病人自控鎮(zhèn)靜的應用

1、病人自控鎮(zhèn)靜的應用【摘要】病人自控鎮(zhèn)靜術(patient-ntrlledsedatin，PS)是繼病人自控鎮(zhèn)痛術(patient-ntrlledanalgesia，PA)之后開展起來的一項新的術中鎮(zhèn)靜技術，其目的是探究一種平安、有效，能滿足在局麻、各種阻滯麻醉下手術的病人對不同程度鎮(zhèn)靜要求的鎮(zhèn)靜方法。本文就PS的起源、藥物選擇及近年來的臨床應用進展情況作一綜述?！娟P鍵詞】病人自控鎮(zhèn)靜術中鎮(zhèn)靜1PS的起源在局麻、神經(jīng)(叢)阻滯以及椎管內麻醉下進展手術，病人意識清醒。由于病人對所患疾病的擔憂、對手術的恐懼以及對手術室環(huán)境的生疏感，或上述麻醉方法鎮(zhèn)痛不完善，病人難免要產(chǎn)生不同程度的不適、焦慮、緊張，

2、輕者對病人身心帶來不良影響，重者，特別是合并高血壓、心腦血管疾病者，由于情緒緊張、應激反響所致交感神經(jīng)的過度興奮造成嚴重不良后果，甚至危及生命。而這些不良反響是上述麻醉方法不能克制的，這就需要輔助一定程度的鎮(zhèn)靜。傳統(tǒng)的術中鎮(zhèn)靜方法是在局麻和各種阻滯麻醉的根底上，麻醉醫(yī)師根據(jù)病人的情況，選擇不同的藥物、劑量、給藥途徑及用藥時間，即所謂“醫(yī)師管理用藥或稱之為“強化麻醉。由于病人的個體差異，精神類型不一、以及對疼痛的耐受性和對藥物的敏感性不同等等，即病人所要求的“理想鎮(zhèn)靜程度不一致4。醫(yī)師管理用藥可能會出現(xiàn)用藥量過大或缺乏的情況，前者那么產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、低氧血癥、循環(huán)不穩(wěn)定，重者造成意外；用

3、藥量缺乏那么達不到鎮(zhèn)靜目的，增加病人的不適和痛苦，不能使病人很好配合手術。PS技術是在醫(yī)師預先設定的程度和平安限量根底上，通過一個易于操作的按鈕，讓病人自行決定用藥時間，即“病人管理用藥。這樣克制了傳統(tǒng)方式用藥的不同，增強病人自我參與控制病痛的意識，更好地滿足病人的愿望和要求，消除緊張情緒和恐懼感，降低應激反響及其帶來的不良影響，更好地配合手術，進步麻醉質量和手術平安性1，2，6。2PS的適應證及禁忌證PS適應證廣，但凡在局麻、神經(jīng)阻滯及椎管內麻醉下的手術，病人對PS技術能理解，體力上能操作控制PA泵的按鈕，且愿意應用PS技術，都適用PS技術。PS也適用于重癥監(jiān)護病房(IU)中病人的鎮(zhèn)靜。而患

4、精神障礙的、醉酒或意識不清的病人禁用；各種原因所致上呼吸道不暢的病人應慎用。3PS的藥物選擇及用藥形式適用于PS的藥物應具有起效快、易控性強、對呼吸抑制輕、對循環(huán)干擾小等特性，且消除方式不依賴于肝、腎功能，消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性，停藥后恢復快，靜脈用藥無注射痛，對血管無刺激性。雖然臨床上仍沒有完全滿足上述特性的鎮(zhèn)靜藥物，但近年來隨新藥的不斷問世，尤其是新型靜脈麻醉藥異丙酚的出現(xiàn)，因其具有上述大部分特點，廣泛用于麻醉臨床，也成為術中鎮(zhèn)靜，包括PS技術的主要藥物之一1-6。另外，目前臨床上用于PS的藥物還有瞇唑安定、阿芬太尼和芬太尼7-9等。PS的用藥形式有三種：單純PS，即僅設定單次注

5、射量完全由病人自己控制；持續(xù)背景注射(BI)+PS，即在醫(yī)師預先設定的一定劑量持續(xù)注射根底上，再加上病人自控給藥；負荷量+BI+PS，對有較強愿望要盡快到達一定深度鎮(zhèn)靜的病人，一開場就用PS，往往在短時間內達不到病人的要求。在開場PS之前，先給一較大的劑量，可使病人盡快到達一定深度的鎮(zhèn)靜。4應用PS時的監(jiān)測根本監(jiān)測內容與一般麻醉一樣，包括心電、血壓、脈搏氧飽和度(Sp2)、呼氣末2分壓(Pet2)，后兩者在應用PS時特別重要，Sp2可及時發(fā)現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制或呼吸道梗阻所致的低氧血癥；Pet2能可靠地監(jiān)測病人自主呼吸(頻率、節(jié)律)的變化情況，對及時發(fā)現(xiàn)因鎮(zhèn)靜過度造成的呼吸暫停有特殊的作用。R

6、asay評分是國際上通用的鎮(zhèn)靜評分量化標準，可客觀地評價病人鎮(zhèn)靜的深度，并可通過評分來進一步研究鎮(zhèn)靜深度與病人對PS主觀滿意度、PS的不良反響(如呼吸抑制、循環(huán)抑制)之間的關系。5PS的臨床應用5.1PS用于局麻或神經(jīng)阻滯麻醉臨床應用PS的首次報道就是PS用于門診病人的拔牙手術。傳統(tǒng)的拔牙手術是在局麻和(或)神經(jīng)阻滯下進展。Rudkin等1在1991年首次報道了應用PS配合拔牙的情況，23例ASAI級行第三磨牙拔除的病人，采用英國產(chǎn)GrasebyPA泵，在局麻前先靜脈注射異丙酚0.7g/kg，然后由病人自控用藥。結果說明，在拔牙過程中病人安靜閉目，但對語言指令有適度反響，配合良好。病人對PS技

7、術表示滿意，且表示以后假如再行類似手術還愿承受PS技術。術中病人血流動力學穩(wěn)定，Sp2維持在97或以上。結果還發(fā)現(xiàn)，異丙酚用量與手術時間、手術難易程度有極相關性，但病人間個體差異大。后續(xù)的研究2進一步比較了醫(yī)師控制用藥與PS的臨床效果，結果顯示兩種方法均能提供滿意的鎮(zhèn)靜作用，但病人的滿意度PS組明顯高于醫(yī)師用藥組。還發(fā)現(xiàn)兩組病人在拔牙中的遺忘情況根本一樣，但在術后的恢復過程中，PS組20例病人無1例再遺忘，而醫(yī)師用藥組的20例中有6例出現(xiàn)再遺忘。5.2PS用于硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜為了消除硬膜外麻醉下病人的緊張情緒、恐懼心理，更好地配合手術，通過靜脈用藥提供一定程度的鎮(zhèn)靜對某些病人很有必要。由于個

8、體差異，硬膜外麻醉下的病人對鎮(zhèn)靜程度的要求也不同，因此理論上講PS技術能更好地滿足病人的意愿和要求。Park等9報道了40例在硬膜外麻醉下行下肢或下腹部手術的病人，選擇咪唑安定和芬太尼行術中鎮(zhèn)靜及加強鎮(zhèn)痛作用。結果發(fā)現(xiàn)PS組病人在麻醉手術中的舒適感評清楚顯高于麻醉醫(yī)師用藥組，PS組病人維持鎮(zhèn)靜程度的個體差異大，病人可以根據(jù)自己的愿望來掌握鎮(zhèn)靜的程度，而醫(yī)師用藥組所提供的鎮(zhèn)靜程度多在中等程度，且個體間差異不明顯。Tsunda等10報道了PS用于硬膜外麻醉下行子宮全切的病人術中鎮(zhèn)靜，結果發(fā)現(xiàn)兩PS組咪唑安定平均用量(6.30g、7.43g)較醫(yī)師用藥組平均用量(12.15g)明顯減少，鎮(zhèn)靜程度個體差異大。Ganapathy等11對PS用于老年病人在硬膜外麻醉下手術中鎮(zhèn)靜的平安性進展了研究，PS單次劑量0.3g/kg，鎖定間隔時間3in。結果說明，用異丙酚行PS可提供有效的術中鎮(zhèn)靜，但短暫性過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較醫(yī)師用藥組高，雖不需特殊處理，但提示PS的劑量在老年人應減少，以策平安，并建議，對7079歲范圍的老年人，PS的單次注射劑量應減為0.15g。參考文獻1Rudkinetal.Anaesthesia，1991；46：90