37慢性腎衰竭匯總課件

1、37慢性腎衰竭37慢性腎衰竭一、概述慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 178umol / L；BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧一、概述慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Cc二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

2、原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因二、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說； 矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首

3、發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)腎病面容腎病面容三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心

4、臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活動后減

5、輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）尿毒三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：三、臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。三、臨床表現(xiàn)皮膚三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少

6、有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三、臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 三、臨床表現(xiàn)感染CRF的主要死亡原因之一。 三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)其

7、他表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液 血液四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超雙腎縮小四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能 B超五、診斷要點(diǎn)三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷五、診斷要點(diǎn)三方面資料原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診六、治療要點(diǎn)病因和加重因素

8、的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療六、治療要點(diǎn)對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400700ml）。六、治療要點(diǎn)對癥治療六、治療要點(diǎn)對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。六、治療要點(diǎn)對癥治

9、療六、治療要點(diǎn)對癥治療心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。六、治療要點(diǎn)對癥治療六、治療要點(diǎn)對癥治療心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點(diǎn)對癥治療透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點(diǎn)對癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 六、治療要點(diǎn)對癥治療六、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制

10、劑。六、治療要點(diǎn)感染七、護(hù)理評估三方面資料病史：既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。七、護(hù)理評估三方面資料八、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。八、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)九、護(hù)理目標(biāo)病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染九、護(hù)理目標(biāo)病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入十、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量

11、。飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。十、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)十、護(hù)理措施體液過多觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。十、護(hù)理措施體液過多十、護(hù)理措施活動無耐力評估活動耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。十、護(hù)理措施活動無耐力十、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)密切觀察病情；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。十、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)十一、護(hù)理評價病人營養(yǎng)狀況改善病人水腫程度減輕舒適感增加病人活動耐力增強(qiáng)病人體溫逐漸降至正常十一、護(hù)理評價病人營養(yǎng)狀況改善十二、其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥