AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)課件

1、AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容簡介預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)的低體溫2圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃3133小結(jié)2AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容簡介預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)的低體溫2圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃3AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃3AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)引言 圍手術(shù)期效率被認(rèn)為是醫(yī)師與患者滿意度的標(biāo)志。一項(xiàng)手術(shù)室效率改進(jìn)計(jì)劃于2005年10月于紐約Stony Brook醫(yī)療中心實(shí)施。一年之后，手術(shù)室計(jì)劃執(zhí)行率、手術(shù)室接臺(tái)時(shí)間、全體員工的協(xié)調(diào)性均得到了改善。執(zhí)行良好的圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃不僅加強(qiáng)了

2、醫(yī)師與患者的滿意度，而且改善了全體員工的滿意度與患者的安全性。4AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)引言 圍手術(shù)期效率被認(rèn)為是醫(yī)師與患者滿意度的標(biāo)志。4AORN醫(yī)院背景和改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)一：在于加強(qiáng)外科、麻醉科與手術(shù)室護(hù)理人員間的溝通。目標(biāo)二：啟動(dòng)外科服務(wù)組間的對(duì)話，以明確需要改進(jìn)之處。 Stony Brook大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是一等的三級(jí)護(hù)理創(chuàng)傷中心，每周工作七天，每天工作24小時(shí)，三個(gè)輪班制（即早，中，夜）負(fù)責(zé)所有日常手術(shù)和急救外科手術(shù)。5AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院背景和改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)一：在于加強(qiáng)外科、麻醉科與手術(shù)室護(hù)理人提高圍手術(shù)期效率需要改進(jìn)的五點(diǎn) 1 準(zhǔn)時(shí)開始手術(shù)/準(zhǔn)時(shí)將患者送入手

3、術(shù)室 2手術(shù)接臺(tái)時(shí)間 3外科醫(yī)生喜好卡的準(zhǔn)確性 4全體人員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)一致 5患者需要的多部門合作6AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)提高圍手術(shù)期效率需要改進(jìn)的五點(diǎn) 1 準(zhǔn)時(shí)開始手術(shù)/準(zhǔn)時(shí)將改進(jìn)一： 準(zhǔn)時(shí)開始 目標(biāo)將在計(jì)劃開始時(shí)刻后15分鐘內(nèi)開始手術(shù)室第一場手術(shù)的百分率從74%提高到90%。7AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)一： 準(zhǔn)時(shí)開始 目標(biāo)7AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)改進(jìn)：雇傭手術(shù)室轉(zhuǎn)送員，專門負(fù)責(zé)接送術(shù)前入院病房與手術(shù)室等候區(qū)的患者。由醫(yī)院內(nèi)勤人員來接送患者至手術(shù)室等候區(qū)。這項(xiàng)工作以前由兩名負(fù)責(zé)清潔與接送患者的職員完成。改進(jìn)一： 準(zhǔn)時(shí)開始 8AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)

4、化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)：改進(jìn)一： 準(zhǔn)時(shí)開始 8AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干改進(jìn)一：準(zhǔn)時(shí)開始 3. 改進(jìn)等候區(qū)患者所處位置的示意方式。 背景：等候區(qū)已建成25年多，原本容納8-10張病床，目前隨著醫(yī)院的發(fā)展，每天要用到16-17間手術(shù)室。這就導(dǎo)致了等候區(qū)極度擁擠，在等候區(qū)，外科醫(yī)生、麻醉人員、住院醫(yī)師和護(hù)理人員都在尋找他們病人的位置。改進(jìn)： 為改善這種情況，等候區(qū)先分為14個(gè)標(biāo)記清楚的獨(dú)立床位區(qū)。然后，在等候區(qū)前面放置一塊黑板，來顯示每位患者的相關(guān)信息： 手術(shù)室號(hào) 外科主治醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師 何時(shí)將患者接往手術(shù)室 派哪位轉(zhuǎn)送員去接患者 患者何時(shí)到達(dá)等候區(qū) 患者所躺床位 任何附加信息。9AORN手術(shù)室

5、工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)一：準(zhǔn)時(shí)開始 9AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)二：手術(shù)室接臺(tái)目標(biāo)將平均手術(shù)室接臺(tái)時(shí)間從47分鐘減少到35分鐘。10AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)二：手術(shù)室接臺(tái)目標(biāo)10AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)改進(jìn)：改善手術(shù)室接臺(tái)時(shí)間內(nèi)工作的協(xié)調(diào)性。 由?？剖中g(shù)室指定專門清潔手術(shù)室的人員分組工作，并且這些工作組將得到一份每日手術(shù)安排的副本，以使他們能夠在“他們的”手術(shù)室需要交接時(shí)馬上開始參與清潔。改善手術(shù)室、護(hù)理和麻醉人員間信息傳播的協(xié)調(diào)性。如果一個(gè)手術(shù)延遲了或提前了，手術(shù)室工作人員會(huì)將這一信息系統(tǒng)地傳遞到臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、麻醉師等。對(duì)全部隊(duì)員提出了關(guān)于手

6、術(shù)室接臺(tái)的期望和規(guī)定?，F(xiàn)在，根據(jù)手術(shù)類型、患者活動(dòng)能力和患者術(shù)前準(zhǔn)備，全隊(duì)成員，作為一個(gè)組，均知道在下一位患者被帶進(jìn)手術(shù)室前需要花多少時(shí)間準(zhǔn)備。改進(jìn)二：手術(shù)室接臺(tái)11AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)：改進(jìn)二：手術(shù)室接臺(tái)11AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干改進(jìn)三： 外科醫(yī)生喜好卡目標(biāo)改善外科醫(yī)生喜好卡的準(zhǔn)確性，提高外科醫(yī)生的滿意度。根據(jù)SCORE計(jì)劃組測定顯示只有54%的外科醫(yī)生喜好卡被認(rèn)為是準(zhǔn)確的。12AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)三： 外科醫(yī)生喜好卡目標(biāo)12AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)的低體溫 Prevention of Perioperative In

7、advertent Hypothermia13AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)的低體溫 Prevention of 人體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制低體溫癥及其不利影響低體溫癥的原因預(yù)防及干預(yù)措施內(nèi)容概要14AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)人體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)容概要14AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干體核溫度受下丘腦分泌的激素調(diào)節(jié)，這往往被稱為人體的恒溫器。人體可分為兩個(gè)熱區(qū)：核心區(qū)（即頭和軀干）和周邊區(qū)（即四肢）。中央冷熱感受器：下丘腦、脊髓、腹部器官等。周邊冷熱感受器：皮膚。36.6oC-37.5oC 體溫調(diào)節(jié)的生理機(jī)能15AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)體核溫度受下丘腦分泌

8、的激素調(diào)節(jié)，這往往被稱為人體的恒溫器。體 人體正常的體核溫度介于36至38之間。雖然低體溫被定義為體核溫度小于36，但是它可分為輕度、中度、重度這三個(gè)等級(jí)：輕度低體溫是指介于34至35之間的體核溫度。中度低體溫是指介于30 至34之間的體核溫度。嚴(yán)重低體溫是指低于30的體核溫度。 低體溫16AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn) 人體正常的體核溫度介于36至38之間。雖影響心血管系統(tǒng)增加手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)（SSI） 增加失血和輸血要求影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)低體溫可能造成的不利影響17AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)影響心血管系統(tǒng)低體溫可能造成的不利影響17AORN手術(shù)室工作低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)的

9、影響體溫的輕微下降（0.5 至1.5 之間）已被證實(shí)會(huì)同時(shí)相應(yīng)引發(fā)介導(dǎo)型的高血壓，當(dāng)血清中去甲腎上腺素的濃度大幅增加（如100%至700%），從而增加全身血管阻力（即心臟后負(fù)荷）和全身系統(tǒng)性血管收縮，這種情況便會(huì)發(fā)生。它可以使患有冠狀動(dòng)脈疾病的病人的病情進(jìn)一步持續(xù)。低體溫還可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的顫抖反應(yīng)，從而盡力提高代謝產(chǎn)熱，這比病人的基礎(chǔ)水平高600%以上。18AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)的影響體溫的輕微下降（0.5 至1.5 手術(shù)部位感染危險(xiǎn)的增加手術(shù)切口將身體暴露在外源與內(nèi)源性病原體之中。機(jī)體對(duì)手術(shù)病原體的主要防御是通過中性粒細(xì)胞的氧化殺滅作用實(shí)現(xiàn)的。而低體溫觸

10、發(fā)血管收縮，降低了組織的氧合量和灌注量，從而大大增加了手術(shù)部位（SSIs）的感染風(fēng)險(xiǎn)。人們發(fā)現(xiàn)感染率的增加與持續(xù)時(shí)間超過4個(gè)小時(shí)的手術(shù)方案存在相關(guān)性。19AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)的增加手術(shù)切口將身體暴露在外源與內(nèi)源性病原體Forbes et al . Evidence-Based Guidelines for Prevention of Perioperative Hypothermia . J Am Coll Surg . 209(4) 2009.20AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)Forbes et al . Evidence-Based 失血和輸血需求的增

11、加 中等低體溫顯著增加了大約16%的失血量（介于4%至26%之間），同時(shí)增加了輸血的相對(duì)危險(xiǎn)性大約為22%（介于3%至37%之間）。 低體溫通過阻斷血栓素A2的釋放損害血小板功能，它還是造成初期血小板堵塞的原因。低體溫破壞了凝血級(jí)聯(lián)酶，從而延長了全血凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。21AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)失血和輸血需求的增加 中等低體溫顯著增加了大約對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響 大多數(shù)藥物的酶都是溫度敏感型，這使得它們很容易受到低體溫的影響。咪唑安定-與正常體溫的患者相比，低體溫患者的咪唑安定血藥濃度值增加了5倍。然而，當(dāng)病人的體核溫度上升到35 以上，其咪唑安定血藥濃度卻顯著減少了。芬

12、太尼-芬太尼是在肝臟中被代謝的。人類和動(dòng)物研究表明，32時(shí)，肝血流量減少，芬太尼的代謝能增加約25%的血漿濃度。22AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響 大多數(shù)藥物的酶都是溫度敏感型，這對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響異丙酚-異丙酚的濃度在體溫為34時(shí)比37高出28%以上。低體溫引起肝血流量的減少，進(jìn)而阻礙異丙酚的清除。維庫溴銨維庫溴銨是一種神經(jīng)肌肉阻斷劑，可用于預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中病人出現(xiàn)的寒顫癥。如果體溫降低2，神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)的時(shí)間可能會(huì)增加一倍。因此，如果患者從正常溫度過渡到低體溫狀態(tài)，必須頻繁對(duì)藥物治療效果進(jìn)行監(jiān)測。 23AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)

13、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響異丙酚-異丙酚的濃度在體溫為34圍手術(shù)期間引起低體溫的原因1 麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)分布2大多數(shù)手術(shù)室都保持低溫狀態(tài)3 腹部和胸部手術(shù)中打開體腔，皮膚的長期暴露4 注射冷的靜脈輸液和血液制品5 使用冷沖洗液和皮膚制劑、手術(shù)時(shí)間24AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)圍手術(shù)期間引起低體溫的原因1 麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)分布24AOAORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)課件AORN對(duì)臨床護(hù)理干預(yù)措施的評(píng)價(jià)26AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)AORN對(duì)臨床護(hù)理干預(yù)措施的評(píng)價(jià)26AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)27AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)27AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干

14、經(jīng)驗(yàn)28AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)28AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)臨床護(hù)理干預(yù)流程建議術(shù)前停留室階段手術(shù)室（OR）階段麻醉后加強(qiáng)的監(jiān)護(hù)病房（PACU）/加護(hù)病房（ICU）階段保持身體溫暖！29AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)臨床護(hù)理干預(yù)流程建議術(shù)前停留室階段29AORN手術(shù)室工作流程外科手術(shù)中熱量的散失是通過以下途徑進(jìn)行的，輻射和對(duì)流散熱占病人散熱總量的85%。輻射是以電磁波的形式來散熱的，其中涉及熱量未經(jīng)物理接觸從一個(gè)對(duì)象轉(zhuǎn)移到另一個(gè)的過程。對(duì)流和蒸發(fā)是指空氣或水分子在皮膚表面來回移動(dòng)而帶走熱量的過程。蒸發(fā)是指通過液態(tài)水轉(zhuǎn)化為水蒸氣而散熱的過程（例如，汗液蒸發(fā)）。傳導(dǎo)散

15、熱占總散熱量的比例則少于15%。傳導(dǎo)是指通過與另一個(gè)對(duì)象或物體的物理接觸而散熱的過程（例如，手術(shù)室床墊）。30AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)外科手術(shù)中熱量的散失是通過以下途徑進(jìn)行的，輻射和對(duì)流散熱占病溫度監(jiān)測設(shè)備建議肺動(dòng)脈導(dǎo)管探頭（PAC）黃金標(biāo)準(zhǔn)推薦：食管溫度計(jì)探頭留置尿?qū)Ч軠囟忍筋^口內(nèi)溫度計(jì)不建議：腋窩溫度計(jì)紅外溫度計(jì)31AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)溫度監(jiān)測設(shè)備建議肺動(dòng)脈導(dǎo)管探頭（PAC）黃金標(biāo)準(zhǔn)31AOR術(shù)前停留室階段 1 術(shù)前評(píng)估開始于門診病人的預(yù)約住院前檢查或住院病人的術(shù)前訪視。病人的體格評(píng)估包括：年齡；體形（例如，身高、體重、體表面積）；目前的生命體征；化驗(yàn)結(jié)果；原有

16、的病癥；以及擬議的手術(shù)方案。護(hù)士應(yīng)建議患者穿上襪子和戴上頭罩以便在術(shù)前保持身體溫暖?！癟he patient often states that the warm blanket was the best part of his or her surgical experience” AORN J ; 2006,83;1074-1084.32AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)術(shù)前停留室階段 1 術(shù)前評(píng)估開始于門診病人的預(yù)約住院前檢查或術(shù)前停留室階段2 術(shù)前停留室15至60分鐘之前使用強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備（ Forced-air warming ，43oC），對(duì)皮膚表面進(jìn)行加熱。身體溫暖和舒適性能減

17、少病人的焦慮感。33AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)術(shù)前停留室階段2 術(shù)前停留室15至60分鐘之前使用強(qiáng)制熱通風(fēng)3 在一些醫(yī)院，術(shù)前護(hù)士會(huì)為心臟病患者穿上循環(huán)流化服；（Circulating water garment）循環(huán)流化服可覆蓋病人背部至身體前面腋中線的區(qū)域，并允許整個(gè)胸部暴露出來。當(dāng)病人穿著循環(huán)流化服，護(hù)士要每隔30分鐘對(duì)病人的體溫監(jiān)測一次。34AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)34AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)手術(shù)室階段 1 環(huán)境適合手術(shù)室病人的最優(yōu)溫度應(yīng)不低于22。即使在這個(gè)溫度，患者還是會(huì)感覺非常寒冷，特別是當(dāng)體腔被打開后，所以巡查護(hù)士應(yīng)將患者的頭部和腳蓋住。 35

18、AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)手術(shù)室階段 1 環(huán)境35AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng) 2 調(diào)溫型毯子（ Forced-air warming device ）巡查護(hù)士要根據(jù)該手術(shù)方案為患者蓋上上身或下身調(diào)溫型毯子。此外，還需要用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備經(jīng)常監(jiān)測患者身上有效保暖設(shè)備.手術(shù)室階段36AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn) 2 調(diào)溫型毯子（ Forced-air warming d3 灌注溶液預(yù)混灌注溶液在使用前，巡查護(hù)士應(yīng)把它加熱到室溫，或者如果稀釋后的抗生素溶液濃度還是有效的話可用溫鹽水與其混合。其它灌注溶液應(yīng)加熱到接近37。麻醉護(hù)理師也必須用液體加熱器將靜脈輸液，血液和血液制品加熱到近37。手術(shù)室階段37AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)3 灌注溶液手術(shù)室階段37AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)PACU恢復(fù)室或ICU加護(hù)病房1 術(shù)后平均升溫時(shí)間為45至60分鐘，護(hù)士應(yīng)在術(shù)后升溫期間每隔30分鐘監(jiān)測一次患者的體溫。2 PACU護(hù)士應(yīng)確保患者的頭部被包著和腳上穿著襪子，這些都是一些被動(dòng)的保暖措施。PA