三級醫(yī)院等級評審實(shí)施方案(3篇)

1、第15頁共15頁三級醫(yī)院等級評審實(shí)施方案一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)_，認(rèn)真按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實(shí)做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、_保障1.成立以院長為組長的醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、_及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位_請示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2.建立醫(yī)

2、院等級評審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護(hù)理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好_實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全院各臨

3、床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。三、目標(biāo)任務(wù)1.順利通過市縣衛(wèi)生局對我院等級評定的達(dá)標(biāo)。2.通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)階段(_年1-_月)1.召開全院動員大會，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)

4、(試行)(_年版)落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。2.各職能科室_人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案和評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級評審。3.各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基訓(xùn)練。4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)條款和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實(shí)。5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則要求，及時進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。6.根據(jù)評審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開欄成立專門欄目，及時公布評審達(dá)標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評

5、審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。7.等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。自查準(zhǔn)備、自評整改階段(_年_月_月)1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好各項工作。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。3.各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計劃的多次_自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅決不丟失。4.各職能部門、各科室按評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時

6、間涵蓋為_年至_年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時上報。5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，由組長親自帶隊_進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持續(xù)改進(jìn)、評審迎檢階段(_年_月_月)1.根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報縣衛(wèi)生局評審委員會。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組

7、做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則為準(zhǔn)。各科室要將_年至_年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊。按照評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加大管理考核力度，及時進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未

8、認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的_和個人予以全院表彰獎勵。評審達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé)，各分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分管部門的評審工作，同時負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。評審達(dá)標(biāo)具體工作按評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證評審達(dá)標(biāo)

9、各項工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。三級醫(yī)院等級評審實(shí)施方案（二）各科室、部門：為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)的要求，以及_年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效

10、，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)的要求，從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。二、目標(biāo)要求通過建立以院長掛帥的迎評機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮

11、三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：(一)領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：(二)辦公室設(shè)立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。主任：副主任：成員：秘書：(三)評審辦職責(zé)1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實(shí)施方案和具體工作計劃，解讀三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工

12、作按計劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；7、督促各單位(部門)各項迎評工作的落實(shí)；8、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；9、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；11、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。(四)醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實(shí)施步驟(一)準(zhǔn)備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十

13、個階段實(shí)施。第一階段(_月份)。宣傳動員，提高認(rèn)識。高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。第二階段(_月_日_月_日)。自查整改。根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)

14、突破。向全院反饋檢查結(jié)果。第三階段(_月_日_月_日)。整改提高。各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實(shí)解決。第四階段(_月_日_月_日)。督查促進(jìn)。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第五階段(_月_日_月_日)。持續(xù)改進(jìn)。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一

15、步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。第六階段(_月_日_月_日)。再次自查。評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。第七階段(_月_日_月_日)。繼續(xù)改進(jìn)。各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。第八階段(_月_日_月_日)。再次督查。再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)

16、導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對a類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第九階段(_月_日_月_日)?？偨Y(jié)完善。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。第十階段(_月_日_月_日)。申報評審。評審辦根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法，準(zhǔn)備評審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。四、工作方法1.全面自查。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)

17、院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。2.醫(yī)院評審督查專家組檢查。評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。3.邀請衛(wèi)生廳專家督查。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。4.持續(xù)改進(jìn)。各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施(一)針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。1、學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管

18、理人員兩種要求。2、學(xué)習(xí)管理知識。全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系。各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實(shí)踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題(如臨床技能、

19、病歷書寫等)，成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務(wù)。(二)實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實(shí)施獎懲辦法(具體措施另行制定)。七、工作要求(一)統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。(二)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進(jìn)行。(三)突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)

20、為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。三級醫(yī)院等級評審實(shí)施方案（三）全院各科室、部門：根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作_，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強(qiáng)我院等級評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，對照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(_年版)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施方案，扎實(shí)組織開展落實(shí)各項工作任務(wù)，積極準(zhǔn)備接受評審工作。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

21、總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，以新一輪醫(yī)院評審為契機(jī)，以評促建、以評促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。二、工作目標(biāo)在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)組長：院黨委書記、院長副組長：其他院領(lǐng)導(dǎo)成員：職能部門負(fù)責(zé)人下設(shè)等級評審工作辦公室。四、專項工作組

22、為保證各項工作落實(shí)到位，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，成立三個專項工作組，具體負(fù)責(zé)對口工作，同時由于各項工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項工作的落實(shí)情況，共同保證工作任務(wù)的完成。(一)黨政管理組組長：成員：主要工作任務(wù)：(1)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；(2)院務(wù)公開；(3)患者的合法權(quán)益管理；(4)社會評價各項工作。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理組組長：副組長：1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組組長：成員：主要工作任務(wù)：(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；(2)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；(3)急診管理與持續(xù)改進(jìn)；(4)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；(5)感染性疾病管理

23、與持續(xù)改進(jìn)；(6)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；(7)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；(8)病理管理與持續(xù)改進(jìn)；(9)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；(10)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；(11)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；(12)其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；(13)投訴管理；(14)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；(15)特殊藥物的管理，提高用藥安全；(16)臨床“危急值”報告制度；(17)防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；(18)確立查對制度，識別患者身份；(19)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組組長：成員：主要工作任務(wù)：(1)臨床醫(yī)學(xué)教育；(2)科研及其成果推廣；(3)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；(4)醫(yī)療技術(shù)管理；(5)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；