ICU的管理-第四章 重癥監(jiān)護

1、第四章 重癥監(jiān)護學(xué)習(xí)目標：1.了解ICU的管理。2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級。3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容。4.掌握常用監(jiān)護技術(shù)。危重病醫(yī)學(xué)：研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床學(xué)科。對象：危重但經(jīng)搶救治療后可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人。工作場所：ICU。核心技術(shù)：器官監(jiān)測與支持技術(shù)。第一節(jié) ICU的組織與管理判斷ICU的水平，存在三個必備條件：監(jiān)護治療的現(xiàn)代化程度、醫(yī)護人員的技術(shù)水平和科學(xué)的管理。ICU的設(shè)置ICU模式：1.綜合ICU：收治醫(yī)院各科室的危重病人。2.專科ICU：專門收治某個?？莆Ｖ夭∪恕?.部分綜合IC

2、U：介于1、2之間，由醫(yī)院較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成。ICU規(guī)模1.床位：床位:8-12張，25張，床距1.5m溫度:20-22,濕度：50-60%空氣層流裝置達到凈化空氣和消毒的目的2.中心監(jiān)護站設(shè)置在所有病床的中央地區(qū)，便于直接觀察所有病人。3.人員編制醫(yī)生：床位=（1.5-2）：1；護理人員：床位=（3-4）：1；在班護士：床位=（2-3）：1.4.ICU裝備常用的監(jiān)測設(shè)備：生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機等。治療設(shè)備：輸液泵、呼吸機、心臟除顫儀、臨時心臟起搏器、麻醉機等。ICU的管理ICU的基本功能：1.心肺復(fù)蘇2.呼吸道管理及吸氧3.持續(xù)有創(chuàng)的

3、血流動力學(xué)監(jiān)測4.緊急作心臟臨時起搏5.對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)6.對各個臟器功能較長時間的支持7.進行全腸道外營養(yǎng)支持8.熟練掌握各種監(jiān)測儀器技術(shù)和操作9.病人轉(zhuǎn)送過程中能進行生命支持組織管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責制度ICU主體：護理人員監(jiān)測、護理、治療規(guī)章制度如：崗位負責制、出入室制、轉(zhuǎn)送病人制度、查房制度、交接班制度、消毒隔離制度、探視制度、記錄制度等。提倡團隊協(xié)作精神ICU的感染控制ICU醫(yī)院感染類型和危險因素內(nèi)源性、外源性、母嬰感染ICU常見的醫(yī)院感染(皮膚,泌尿,口腔,鼻腔)易感因素：病人病情重，病種復(fù)雜，感染病人相對集中，病人機體免疫力下降侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療I

4、CU常駐細菌大多對多種抗生素耐藥ICU控制感染的基本措施：1.隔離病人2.限制人員出入3.嚴格更衣、換鞋4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌6.盡量使用一次性醫(yī)療護理用品7.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 消毒清洗滅菌 消毒：空氣200、物表菌落數(shù)58.清潔室內(nèi)衛(wèi)生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常規(guī)、多次做細菌培養(yǎng)11.加強口腔護理12.氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止第二節(jié) ICU病人的收治程序、對象及治療原則ICU病人收治程序與對象收治程序1.床單位準備2.病人的交接 病情、基本狀態(tài)、陽性體征、特殊處理及用藥3.護理評估意識狀態(tài)，瞳孔大小、對光反射，肢體運動及感覺生命

5、體征，心電圖，周圍循環(huán)，皮膚顏色、溫度、濕度及完整性呼吸狀態(tài)，呼吸頻率，血氣分析最后一次血糖、肝腎功、電解質(zhì)的檢查結(jié)果各種引流管是否暢通，記錄引流量及顏色了解?？谱o理要求詢問病人飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理需求等4.醫(yī)囑的執(zhí)行盡量避免口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑復(fù)述。5.建立ICU護理記錄單6.做好病人家屬的工作7.病人轉(zhuǎn)出 交接班制度ICU收治病人范圍ICU病人來源：出事現(xiàn)場轉(zhuǎn)送到醫(yī)院的危重病人；急診就診的危重病人；各科住院的危重病人ICU收治對象：凡需要進行監(jiān)護和器官功能支持的病人,主要收治指征:各種類型休克、多臟衰、嚴重水、電解質(zhì)平衡失常（詳見書P27）不適宜的ICU收治對象：傳染病、明確腦死亡病人ICU

6、病人治療原則1.黃金時間段的救治，即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即進行搶救。2.由接受過完整復(fù)蘇及各項生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。第三節(jié) 監(jiān)護內(nèi)容及分級監(jiān)護內(nèi)容心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功肺毛細血管楔壓、心排血量等監(jiān)護分級心電圖BPCVPRR動脈血氣血氧飽和度尿量及比重總結(jié)出入量血糖、電解質(zhì)血常規(guī)、尿常規(guī)、BUN、CrT一級監(jiān)護持續(xù)持續(xù)2-4h每h4-6h持續(xù)每h4-6h12h每日4-6h二級監(jiān)護持續(xù)1-2h2-4h每h8h每h8h每日每日8h三級監(jiān)護持續(xù)1-2h1-2h每日每h24h每日每日 必要時8hIC

7、U的監(jiān)護方法 包括護士的臨床觀察、評估、儀器監(jiān)測和綜合分析監(jiān)護內(nèi)容和指標體溫的監(jiān)護正常體溫：口溫：36.3-37.2腋溫：36-37 肛溫：36.5-37.5第四節(jié) 常用重癥監(jiān)護技術(shù)測量部位直腸溫度：恒定，但易受糞便影響食管溫度：在咽喉部或食管下段鼻咽溫度：鼻咽部測量，間接反映腦溫鼓膜溫度：外耳道內(nèi)鼓膜上測量，最接近腦溫口溫、腋溫：最常用。腋溫比口溫低0.3-0.5，腋溫比肛溫低0.5-1.0異常體溫體溫降低體溫升高（發(fā)熱）淺低溫：32-35低熱：37.4-38中低溫：25-31.9中度發(fā)熱：38.1-39深低溫：24.9高熱：39.1-41超高熱：41熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回

8、歸熱、不規(guī)則熱稽留熱：指體溫恒定維持在39-40以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動不超過1弛張熱：又稱敗血癥熱型，體溫常在39以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2，但都在正常體溫水平以上。間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱心電圖（EGG）監(jiān)測應(yīng)用范圍：中年以上病人的手術(shù)或老年危重病人要求術(shù)前常規(guī)檢查臨床意義1、及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常；2、心肌缺血或心肌梗死的診斷；3、監(jiān)測電解質(zhì)變化：低鉀、低鈣；4、觀察起搏器的功能。監(jiān)測方法心電監(jiān)護系統(tǒng)；動態(tài)心電圖監(jiān)護系統(tǒng)遙控心電圖監(jiān)護儀；心電導(dǎo)聯(lián)連接循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護心率(HR)監(jiān)測1、正常值：成人：60100次/分 嬰幼兒：100-160/分 兒童：8

9、0-140/分老年人：5560次/分2、臨床意義判斷心輸出量：在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會增加。HR160次/分心室充盈不足COHR50次/分 CO進行性心率減慢是心臟停搏的前奏求算休克指數(shù)：休克指數(shù)HR/SBP（收）休克指數(shù) 0.5：血容量正常；休克指數(shù) 1：失血量占血容量20%30%；休克指數(shù)1：失血量占血容量的30%50%. 估計心肌耗氧：心率的快慢與心肌耗氧大小呈正相關(guān)。動脈壓監(jiān)測血壓的影響因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性、血液粘滯度。血壓的監(jiān)測方法（無創(chuàng)、有創(chuàng)監(jiān)測法）無創(chuàng)監(jiān)測法的優(yōu)點：1、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好；2、操作簡單；3、適應(yīng)癥廣；4、自動化監(jiān)測儀省時

10、省力。血壓監(jiān)測的臨床意義：1、收縮壓（SBP），保證臟器的供血；2、舒張壓（DBP），維持冠狀動脈灌注壓；3、平均動脈壓（MAP），即為心動周期血管內(nèi)平均壓力，是重要的臟器灌注指標。中心靜脈壓（CVP ）監(jiān)測概念 ：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力 。正常值：512cmH2O.臨床意義CVP監(jiān)測是反映右心功能的間接指標，對了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的意義。CVP 25 cmH2O：右心充盈不佳或血容量不足；CVP 1520 cmH2O：右心功能不良。適應(yīng)證：1）各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)；2）各種類型的休克；3）脫水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量靜脈輸血

11、、輸液或輸靜脈高營養(yǎng)。注意事項：無菌操作、標準、無誤影響CVP的因素病理因素CVP升高：右心及全心衰竭、房顫、肺梗死、支氣管痙攣、輸血輸液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、慢性肺疾病心包填塞、縮窄性心包炎、胸腔內(nèi)壓升高。CVP降低：低血容量、脫水、周圍血管張力減退并發(fā)癥及防治感染：2%10%，無菌操作出血、血腫：掌握穿刺要點其他：氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)和淋巴管損傷肺動脈壓監(jiān)測（了解）原理：在心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，二尖瓣開放，肺動脈瓣到主動脈瓣之間形成的一個密閉液流腔對肺部相應(yīng)動脈產(chǎn)生的壓力。心排出量（CO）監(jiān)測意義：反映心臟泵血功能監(jiān)測方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)影響因素：心率、前負荷、

12、后負荷、心肌收縮性COSVHR呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察1、呼吸頻率（HR）成人：16-20次/分？臥位 1416次/min 坐位1618次/min 立位1820次/min 呼吸過緩：12次/分呼吸過速：20次/分新生兒呼吸較快，一般40（44）次/分2、常見的異常呼吸及類型 （1）哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者。呼氣期吸氣期，常伴有哮鳴音。端坐呼吸：活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時緩解或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕。（3）深淺不規(guī)則呼吸：即呼吸深度深淺不一，無規(guī)律。見于：周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎、神志喪失者。（4）嘆息式呼吸：在一段正常的呼吸節(jié)律中插入一次深大

13、呼吸，常伴有嘆息聲。見于：神經(jīng)衰弱、抑郁癥、精神緊張、過度疲勞等人。（5）蟬鳴性呼吸：病人在吸氣時發(fā)生高調(diào)的啼鳴聲。原因：上呼吸道阻塞氣流不能順利進入肺 胸腔內(nèi)負壓“三凹征”三凹征：鎖骨上窩、胸骨上窩、 肋間隙內(nèi)陷。（6）鼾音呼吸：在病人呼吸期間可聞及大量水泡音。原因：上呼吸道有大量分泌物潴留。見于：昏迷、咳嗽反射無力者。（7）點頭呼吸：吸氣時，下頜向上移動，呼氣時，下頜重返原位，似點頭。見于：垂危病人。間停呼吸（喪鐘敲響）（8）潮式呼吸（陳-施呼吸）：由淺慢變深快，又由深快變淺慢，之后經(jīng)過一段呼吸暫停。見于：嚴重心臟病、心功能不全、腎病、哮喘、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒等病人。（二）呼吸功能測定

14、1、肺容量測定（1）潮氣量（VT）：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量。（吸入稍呼出）成人：5-7ml/kg（2）肺活量（VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。正常值：30-70ml/kg。可有20%波動。臨床應(yīng)用：VC15ml/kg 機械通氣 VC15ml/kg 撤呼吸機（3）功能殘氣量（FRC）:平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。臨床：衡量肺泡是否通氣過度。 FRC / VC=20%30%2、肺通氣功能測定 概念：即測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量。（1）每分鐘通氣量（VE） 概念：靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量。 VEVTRR男性：6.5L/min 女性：5L/min（3）每分鐘肺泡通氣量（V

15、A） 概念：靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。 VA(VTVD) RR正常值：70ml/SVT VA（4）最大通氣量（MMV）概念：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。男性：104L/min 女性：82.5L/min（5） 時間肺活量（TVC） 用力呼出量（FEV） 用力肺活量（FVC）概念：深吸氣后，再用最快的速度、最大的力氣呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV1%VC （三）呼吸道阻力監(jiān)測反映呼吸道是否阻塞的價值性指標之一。例：呼吸道阻力峰值突然增高氣胸（四）脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測正常值：95%97%意義：可了解機體組織供氧情況。（六）動脈血氣和酸

16、堿監(jiān)測1.血液酸堿度正常值：PH為7.35-7.45，平均為7.40（動脈）臨床意義：PH7.35：失代償性酸中毒或酸血癥（代謝性或呼吸性）PH7.45：失代償性堿中毒或堿血癥（代謝性或呼吸性）人體能耐受的最低PH為6.90，最高PH為7.70PH的搶救范圍為：6.8-7.8之間。2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）概念：物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常值：3545mmHg，平均40mmHg。臨床意義：判斷肺泡通氣量： PaCO2正常：肺泡通氣正常 PaCO2降低：肺泡通氣過度 PaCO2增高：肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡：呼吸性酸中毒（高碳酸血癥）： PaCO245mmHgPa

17、CO250mmHg：高碳酸性呼吸衰竭診斷呼吸衰竭的必備條件：型呼吸衰竭（缺氧性呼吸衰竭）：PaO2 60mmHg，PaCO2 減低或正常，PH增高或正常。型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭）： PaO2 60mmHg， PaCO250mmHg， PH降低。3、動脈血氧分壓（ PaO2 ）概念：物理溶解在動脈血中的氧氣產(chǎn)生的張力。原則：低流量、低濃度、持續(xù)吸入。鼻導(dǎo)管吸氧濃度30%鼻導(dǎo)管吸氧濃度214氧流量（L/min）吸入的氧分壓（ PaO2 ）（76047）FiO2氧分壓計算公式：PaO2 （mmHg）103年齡（歲） 0.42 3.5mmHg正常值：90100mmHg不低于70mmHg臨床意義：

18、衡量有無缺氧及缺氧程度輕度缺氧：9060mmHg中度缺氧：6040mmHg重度缺氧：4020mmHg理論上生存極限：36mmHg，實際30mmHg。診斷呼吸衰竭前提條件：海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣。PaO2 60mmHg，伴或不伴PaCO2 升高。8、堿剩余（BE）概念：在標準狀態(tài)下（同SB），將每升動脈血的PH值滴定到7.40時所需要的酸或堿的mmol數(shù)。1、若所需要的是酸，血液為堿性，BE為正值。2、若所需要的是堿，血液為酸性，BE為負值。正常值：3mmol/L，平均為0.臨床意義：BE正值增大，為代謝性堿中毒BE負值增大，為代謝性酸中毒9、堿儲備（BB）、緩沖堿總

19、量概念：血漿中具有緩沖能力的負離子總量正常值：4555mmol/L臨床意義：BB代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒BB代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒中樞神經(jīng)系功能監(jiān)護一般監(jiān)護意識意識障礙：人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和感覺能力出現(xiàn)障礙。（高級神經(jīng)活動中樞功能受損）意識障礙程度劃分：嗜睡、意識模糊、（譫妄）、昏睡、昏迷（輕度、中度、深度）。特殊意識狀態(tài)譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)。（言語錯亂、定向障礙、錯覺、幻覺）去皮質(zhì)綜合癥：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不斷地將各種內(nèi)外感覺沖動廣泛地投射到雙側(cè)大腦皮質(zhì)使之保持興奮，若兩種結(jié)構(gòu)的任何一種受到損害意識即發(fā)生障礙由大腦皮質(zhì)廣泛性疾病所引起的意識活動喪失 。（

20、無意識地睜眼、閉眼，對光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及目的動作）去皮質(zhì)強直：上肢屈曲，下肢伸直性強直。去大腦強直：四肢均伸直性強直。無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷，能注視周圍，但不能言語，肌肉松弛，刺激不能清醒。閉鎖綜合征：四肢及腦橋一下神經(jīng)均癱瘓，只有眼球的上下運動。意識清醒。瞳孔是否等大、等圓，對光反射是否靈敏。其他生理反射、病理反射、腦膜刺激征等。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測概念：顱腔內(nèi)容對顱腔產(chǎn)生的壓力。正常值：1015mmHg輕度增高：1520mmHg中度增高：2040mmHg重度增高： 40mmHg顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)癥進行性顱內(nèi)壓升高患者：腦水腫、呼吸障礙、動脈壓的急劇增高、顱腦外傷、顱內(nèi)感染。顱腦手術(shù)后：顱骨骨瓣復(fù)位不當或包扎過緊使用機械通氣呼氣末正壓的病人：重癥顱腦損傷腦血流圖監(jiān)測腦血流量占心輸出量的15%，腦耗氧量占全身耗氧量的20%25%。腦電阻（REG）檢查：反映腦血管的血流充盈程度。多普勒（Doppler）血流測定：可以判斷血流方向和血流速度，可直接反映病變部位和狹窄程度。腎功能監(jiān)護尿量正常值：1500mL /24h多尿：超過2500mL /24h少尿：小于400mL/24h或小于17mL/h無尿：100mL/24h腎濃縮-稀釋功能（遠曲小管、集合小管）應(yīng)用：反映腎小管的重吸收功能。方