抑郁癥的規(guī)范化診療

1、抑郁障礙規(guī)范化治療王 振上海市精神衛(wèi)生中心第1頁2全球范圍內(nèi)，預(yù)計(jì)3.5億人遭受抑郁癥困擾 1年，抑郁癥帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從1,732 億美金上升至 2,105 億美金 2超出90%自殺死亡者罹患可被診療精神類疾病3MDD = major depressive disorderReferences: 1. World Federation for Mental Health. Depression: A Global Crisis. World Mental Health Day, Oct 10, . 2. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. :76(2)

2、;155-162. 3. Bertolotte JM, et al. World Psychiatry. :1(3);181-185. 抑郁癥社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和患者負(fù)擔(dān)第2頁情感癥狀軀體癥狀認(rèn)知癥狀抑郁癥癥狀表現(xiàn)多樣第3頁References: 1. American Psychiatric Association. DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. . http:/dsm. Psychiatryonline. Org. elibrary. Einstein. yu. edu/cont

3、ant. Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439必須包含以下癥狀抑郁心境和/或興趣或愉快感喪失DSM-5 定義抑郁癥發(fā)作：患者應(yīng)連續(xù)2周或2周以上出現(xiàn)最少 5 項(xiàng)臨床癥狀1必須同時(shí)存在以下臨床癥狀中最少4項(xiàng):體重和/或食欲顯著改變失眠或睡眠過多精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩疲乏或精力喪失無價(jià)值感或過分不妥罪惡感 思索或注意集中能力顯著減弱，或重復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺想法，包含相關(guān)打算和嘗試MDD = major depressive disorder, DSM-5 = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di

4、sorders, 5th editionDSM-5強(qiáng)調(diào)：抑郁癥診療需充分考慮相關(guān)癥狀第4頁伴焦慮痛苦伴混合特征內(nèi)源性抑郁非經(jīng)典抑郁伴精神病特征孕產(chǎn)期抑郁伴季節(jié)特征連續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）經(jīng)前期心緒不良障礙DSM5：精神障礙診療與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）DSM-5抑郁障礙亞型第5頁癥狀治療階段急性期鞏固期維持期時(shí)間嚴(yán)重程度增加復(fù)燃臨床治愈復(fù)發(fā)復(fù)燃有效+康復(fù)+(4-9個(gè)月)(6-12周)+(1年)Han D. Pharmacoeconomics. ; 23:567-581.*復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解或到達(dá)臨床治愈，因過早減藥或停藥后癥狀再現(xiàn) 復(fù)發(fā)：在維持期出現(xiàn)新抑郁癥狀心情愉快綜合征疾病進(jìn)展抑郁癥疾

5、病演變過程第6頁AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Dept of Health and Human Services. 1993治療目標(biāo)減輕/消除癥狀、體征恢復(fù)社會(huì)功效使復(fù)發(fā)危險(xiǎn)減小到最低程度(工作、學(xué)習(xí)、生活能力)抑郁癥治療目標(biāo)第7頁患者功效損害顯著7,8,9接收抗抑郁藥品治療后，相當(dāng)數(shù)量患者難以恢復(fù)至病前功效水平References: 1. Kessler RC, et al. JAMA. :289(23);3095-3105. 2. Bambauer KZ, et al. J Clin Psychiatry.

6、:68(6);867-873. 3. Olfson M, et al. Am J Psychiatry.:163;101-108. 4. Lin EHB, et al. Med Care. 1995:33(1);67-74. 5. Jung WY, et al. Psychiatry Investigation. :13(4);440-446. 6. Reid I, et al. Prescriber. :20(4);18-40. 7. McIntyre RS. J Psychiatry Neurosci. :39(5);E36-E37. 8. Lam RW, et al. Can J Psy

7、chiatry. :59(12);649-654. 9. Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. ;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926. 10. Gelenberg AJ, et al. American Psychiatric Association. . Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. 11. Burcusa SL, et al. Clin Psyc

8、hol Rev. :27(8);959-985. MDD治療方法或藥品選擇不妥1-6治療失敗比率高： 40-60% 患者對(duì)一線抗抑郁藥品無效MDD高復(fù)發(fā)率10,11三次發(fā)作后幾乎 100%首次發(fā)作后 50%二次發(fā)作后80-90%MDD = major depressive disorder抑郁癥治療面臨主要問題第8頁臨床醫(yī)生常規(guī)使用References: 1. Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. ;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926. 2. Ghio L, et al. J Affect Disord. ;

9、175:224-228. 3. Romera I, et al. J Affect Disord. :143;47-55. 4. Gormley N, et al. J Affect Disord. 1999;54:49-54.新治療目標(biāo)要求1 快速起效，以患者癥狀和功效康復(fù)為導(dǎo)向個(gè)體化治療策略成為臨床治療學(xué)重中之重“慢慢起始, 慢慢加量”治療方法1 治療反應(yīng)延后影響患者治療結(jié)局1,2,3,4 臨床治愈率低（Low remission rates）不能恢復(fù)至病前功效水平（Failure to regain pre-morbid function）復(fù)發(fā)率高（High recurrence rat

10、es）然而，當(dāng)前常見治療方法不妥問題 第9頁10抑郁癥治療策略急性期治療殘留癥狀治療不一樣類型抑郁癥治療第10頁/5/1511急性期治療American Psychiatric Association.Third Edition第11頁/5/1512初始治療方案選擇除常規(guī)精神病學(xué)處理外，還需藥品治療、心理治療、其它軀體療法（如：MECT、TMS）、藥品聯(lián)合心理治療起始治療方案選擇受許多原因影響，包含癥狀、是否合并軀體癥狀或社會(huì)心理壓力、患者治療史和治療意愿對(duì)于輕中度或重度抑郁患者，可選取抗抑郁藥作為起始治療或聯(lián)合心理治療伴有精神病性癥狀重度抑郁患者，可選取抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治

11、療American Psychiatric Association.Third Edition第12頁/5/1513選擇一線用藥時(shí)考慮原因最正確療效/臨床治愈安全良好耐受性用藥簡(jiǎn)便劑量調(diào)整方便 費(fèi)用低(直接費(fèi)用和間接費(fèi)用)第13頁/5/1514藥品治療為急性期推薦治療方式之一疾病嚴(yán)重程度治療方法藥品治療心理治療藥品聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對(duì)存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問題，心理沖突，或伴發(fā)人格障礙患者可能有效對(duì)特定患者可選擇重度不伴精神病癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇 選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇American Psychiatr

12、ic Association.Third Edition第14頁/5/1515選擇抗抑郁藥品需要考慮原因American Psychiatric Association.Third Edition第15頁醫(yī)生選擇 VS 患者治療偏向醫(yī)生選擇STAR*D研究顯示，患者對(duì)治療不一樣偏好會(huì)造成治療反應(yīng)很大差異若患者傾向于抗抑郁藥治療， 其臨床治愈率往往較高；傾向于心理治療患者，若接收藥品治療，往往有效率偏低STAR*D研究患者治療偏向百分比患者治療偏向在臨床實(shí)踐中,醫(yī)師往往選擇對(duì)患者最主要、最有價(jià)值、最大獲益治療40-60%患者選擇聯(lián)合治療1,2，20-40%患者沒有治療偏好2,4,52.Kocsi

13、s et al.J Clin Psychiatry ,;3.Lin et al.Ann Behav Med,;4.Kwan et al.Beha Res Ther,;5.Leykin et al.Beha Ther, .第16頁/5/1517急性期治療抗抑郁藥品選擇 抗抑郁藥品療效大致相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，其療效和不良反應(yīng)也存在個(gè)體差異，這種差異在治療前極難預(yù)測(cè)。起始抗抑郁藥選擇很大程度上取決于抗抑郁藥品不良反應(yīng)，安全性或耐受性對(duì)個(gè)體影響，以及費(fèi)用、患者意愿和既往用藥史還要考慮藥品藥理學(xué)（半衰期、P450酶作用、藥品間相互作用）APA（）指南推薦初始治療選擇SSRIs、SNRIs、NaSSA及安非

14、他酮第17頁/5/1518 相比臨床治愈者，即使存在輕度殘留癥狀也會(huì)有顯著社會(huì)心理功效損害研究顯示，輕度殘留癥狀甚至是比有復(fù)發(fā)病史含有更強(qiáng)預(yù)測(cè)患者抑郁復(fù)發(fā)原因?qū)Σ糠钟行Щ颊?，不要過早結(jié)束急性期治療非常主要整個(gè)治療過程中，必須審慎和系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者治療效果及充分性急性期治療評(píng)價(jià)治療效果及是否充分American Psychiatric Association.Third Edition第18頁/5/1519 急性期治療治療無效潛在原因American Psychiatric Association.Third Edition第19頁/5/1520急性期治療無效/療效不顯著解決議略American P

15、sychiatric Association.Third Edition第20頁急性期治療治療耐受性和療效充分性評(píng)定效果無效或部分有效充分有效開始幾周評(píng)定依從性。假如臨床病情需要和能夠耐受治療，考慮增加藥品劑量或心理治療頻率，尤其是治療無效時(shí)。假如癥狀嚴(yán)重或有生命危險(xiǎn)，考慮ECT假如治療耐受性很好，維持現(xiàn)有治療方法4-8周藥品治療患者考慮增加劑量（假如耐受性好），換用不一樣抗抑郁藥品，換專心理治療或增效治療、或ECT。對(duì)于心理治療效果不充分患者，考慮改變治療頻度或心理治療類型和/或加用或換用藥品治療進(jìn)入鞏固治療期全病程治療抗抑郁藥治療副作用顯著患者，可換用不一樣類型抗抑郁藥品，或降低劑量，或治

16、療副作用。也能夠考慮換專心理治療或ECT。假如兩種同類型抗抑郁藥品治療無效，換用不一樣類型抗抑郁藥。心理治療無效或難以耐受患者，考慮改變治療頻率或心理治療類型，和/或加用藥品或換用藥品治療第21頁/5/1522目錄急性期治療策略殘留癥狀治療策略不一樣類型抑郁癥治療策略第22頁取得臨床治愈患者依然有癥狀殘留A. A. Nierenberg, et al. Psychological Medicine (), 40, 4150.QIDS-SR16項(xiàng)評(píng)分結(jié)果，共納入STAR*D研究中全部到達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)943名患者。圖中列出治療前患者百分比超出50%癥狀。QIDS-SR16：抑郁癥狀自我匯報(bào)16項(xiàng)快

17、速清單第23頁殘留癥狀能夠預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)最強(qiáng)指征是有沒有殘留癥狀050100150200250300無殘留癥狀伴殘留癥狀復(fù)發(fā)中位時(shí)間 (周)231 周68 周第24頁抑郁癥治療后常見殘留癥狀Pain (somatic symptoms) (69%) 疼痛Anxiety (4660%) 焦慮Irritability (3466%) 易激惹Insomnia (44 %) 失眠Fatigue (38%) 疲乏Cognitive impairment (30%) 認(rèn)知功效障礙Kurian, et al.

18、Expert Rev Neurother. Jul;9(7):975-84.第25頁降低殘留癥狀，取得良好治療結(jié)局 怎樣降低殘留癥狀，降低復(fù)發(fā) 一個(gè)抗抑郁藥品治療部分有效，怎樣制訂下一步 優(yōu)化治療策略： 換藥還是聯(lián)合治療？第26頁怎樣降低殘留癥狀初始治療選擇 盡可能選擇癥狀覆蓋范圍廣藥品，如可同時(shí)控制情緒和軀體癥狀SNRI類，降低殘留癥狀針對(duì)某一癥狀，則防止選擇會(huì)誘導(dǎo)或加重殘留癥狀抗抑郁藥疲勞/日間困倦：防止選取米氮平、曲唑酮等鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)藥品 性功效障礙：防止選擇對(duì)性功效影響顯著藥品Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 Menz

19、a M, Marin H and Opper RS. J Clin Psychiatry ;64:516-23 3. Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;67(Suppl 6):915.第27頁治療過程中，怎樣降低殘留癥狀？ 初始治療即選擇盡可能降低殘留癥狀藥品 治療后出現(xiàn)殘留癥狀，依據(jù)不一樣癥狀選擇針 對(duì)性藥品，增效或聯(lián)合治療 假如“殘留癥狀”為抗抑郁藥品治療所致，則 該藥品減量或換藥 認(rèn)知行為治療Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 第28頁怎樣降低殘留癥狀殘留癥狀患

20、者治療 疲勞/日間困倦換用或加用作用于多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)藥品：如安非他酮換用或加用對(duì)去甲腎上腺素含有較強(qiáng)作用三通道或雙通道抗抑郁藥品換用或加用去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）：一些尚在研發(fā)階段NRIs，被認(rèn)為能夠改進(jìn)疲勞癥狀 焦慮短期加用苯二氮卓類（苯二氮卓類使用不提議超出1個(gè)月） 加用丁螺環(huán)酮 換用或加用可同時(shí)控制焦慮癥狀抗抑郁藥品：如SNRI類（文拉法辛），一些SSRI類（艾司西肽普蘭）等 加用非經(jīng)典抗精神病藥品：如奧氮平，喹硫平（注：在中國(guó)，奧氮平和喹硫平未取得治療焦慮適應(yīng)癥） 認(rèn)知行為治療4. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;70 Suppl 6:

21、16-255. Menza M, Marin H, Opper RS. J Clin Psychiatry. ; 64: 516-523.6. Kurian BT, Greer TL, Trivedi MH. Expert Rev Neurother. July ; 9(7): 975984Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;67(Suppl 6):915.Fava M. J Clin Psychiatry. ;20(3): 29-3

22、4.第29頁怎樣降低殘留癥狀殘留癥狀患者增效/聯(lián)合治療 性功效障礙加用西地那非加用安非他酮或米氮平 疼痛加用可改進(jìn)軀體疼痛SNRI類，如文拉法辛 失眠短期加用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)抗抑郁藥，如米氮平、曲唑酮（當(dāng)前尚缺乏長(zhǎng)久應(yīng)用證據(jù)）加用改進(jìn)睡眠藥品，如右佐匹克隆（苯二氮卓類不提議長(zhǎng)久應(yīng)用）認(rèn)知行為治療 Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. ;8(10):4043 Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;67(Suppl 6):915.Fava M. J Clin Psychiatry. ;20(3): 29-3

23、4.4. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. ;70 Suppl 6:16-255. Menza M, Marin H, Opper RS. J Clin Psychiatry. ; 64: 516-523.6. Kurian BT, Greer TL, Trivedi MH. Expert Rev Neurother. July ; 9(7): 975984第30頁/5/1531目錄急性期治療策略殘留癥狀治療策略不一樣類型抑郁癥治療策略第31頁MDD合并焦慮流行病學(xué)國(guó)際數(shù)據(jù)年Fava匯總4項(xiàng)MDD臨床研究資料，發(fā)覺50.6%MDD患者合并焦慮障礙120美國(guó)NC

24、S-R調(diào)研顯示，59.2%MDD合并焦慮障礙220Gaynes依據(jù)STAR*D研究資料得出：來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Primary Care）MDD患者中，48.6%伴有焦慮；而來自?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（Special Care）MDD患者中，51.6%伴有焦慮3中國(guó)數(shù)據(jù)年中國(guó)抑郁癥與焦慮障礙共病調(diào)研顯示，共病率為68.9%420中國(guó)女性復(fù)發(fā)性抑郁癥患者調(diào)研顯示：共病最少一個(gè)焦慮障礙患者占60.2%520依據(jù)OPERATION研究資料，在難治性抑郁患者中，伴有焦慮患者占69.9%6Compr Psychiatry. Mar-Apr;41(2):97-102.JAMA. Jun 18;289(23):3095

25、-105.Ann Fam Med. Mar-Apr;5(2):126-34.Shanghai Archives of Psychiatry. , 21, 198-202。Psychological Medicine 。(), 42, 12391248.J Affect Disord. Apr 6. Epub ahead of print第32頁Lamers F, et al. J Clin Psychiatry. Mar;72(3):341-8.GAD共病抑郁障礙百分比最高荷蘭焦慮抑郁研究(NESDA)顯示：1363名焦慮障礙患者中，共病抑郁障礙高達(dá)81%；其中廣泛性焦慮障礙患者共病抑郁障礙患

26、病率最高，到達(dá)88%第33頁焦慮型抑郁：主要新增分型CANMAT指南相關(guān)焦慮型抑郁特征描述及治療推薦：關(guān)鍵特征：擔(dān)心、焦躁不安、擔(dān)憂、感到將要有重大事情發(fā)生，或者害怕失去控制治療推薦：推薦使用可改進(jìn)廣泛性焦慮障礙抗抑郁劑20中國(guó)抑郁障礙防治指南對(duì)于焦慮型抑郁描述：焦慮型抑郁障礙百分比約占總抑郁障礙半數(shù)與不伴焦慮癥狀患者比，焦慮性抑郁患者治療起效所需要時(shí)間長(zhǎng)，治療期間不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高嚴(yán)重焦慮水平往往與自殺危險(xiǎn)性高相關(guān)在新版各大指南及DSM-5中，均新增了焦慮型抑郁癥亞型，可見其是一個(gè)主要獨(dú)立分型Can J Psychiatry.Sep;61(9):506-9; 中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）

27、第34頁合并焦慮MDD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)增高M(jìn)DD共病驚慌障礙自殺風(fēng)險(xiǎn)將升高（7.9% vs 19.8%）1,2年中國(guó)女性復(fù)發(fā)性抑郁癥調(diào)研顯示：合并焦慮障礙MDD患者發(fā)作次數(shù)多，自殺風(fēng)險(xiǎn)高，合并其它神經(jīng)癥可能性高3共病焦慮障礙發(fā)作次數(shù)自殺試圖神經(jīng)癥驚慌障礙1.160.8*1.63*GAD1.081.53*1.84*廣場(chǎng)恐懼1.131.38*1.71*社交恐懼1.18*1.35*1.78*動(dòng)物恐懼1.22*1.24*1.56*情境恐懼1.111.27*1.62*血-傷害恐懼1.120.84*1.56*任何焦慮障礙1.20*1.33*1.80*P0.05；*P0.01；*P0.001J Am Osteo

28、path Assoc. ;106(Suppl 2):S9S14；Arch Gen Psychiatry. 1990 Sep;47(9):805-8.Psychological Medicine (), 42, 12391248.第35頁合并焦慮MDD患者治愈率更低Fava對(duì)STAR*D第一階段研究中2876名患者，按照HAMD-17焦慮/軀體因子7，分為“焦慮性抑郁”和“非焦慮性抑郁”，分析合并焦慮對(duì)第一階段（西酞普蘭）治療效果影響1Am J Psychiatry ; 165:342351焦慮性抑郁患者，治療效果不佳，臨床治愈率低第36頁合并焦慮MDD患者疾病嚴(yán)重程度更高中國(guó)抑郁焦慮共病調(diào)研提

29、醒1：OPERATION研究中2：Shanghai Archives of Psychiatry. , 21, 198-202.J Affect Disord. Apr 6. Epub ahead of print按照HAMD-17焦慮/軀體因子7標(biāo)準(zhǔn)SADS量表參考CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)合并焦慮MDD患者，其疾病嚴(yán)重程度更高第37頁Silverstone PH, et al. J Clin Psychiatry. ; 62(7): 523-529.撫慰劑組(n=25)*治療12周后有效率(%)HAMDHAMA*有效：HAMD或HAMA總評(píng)分相較于基線下降50%；*P0.05 文拉法辛組 vs 撫慰

30、劑組文拉法辛劑量：75-225mg/d，氟西汀劑量：20-60mg/d治療12周后文拉法辛組患者抑郁、焦慮癥狀治療有效率與撫慰劑組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異氟西汀組(n=33)文拉法辛組(n=32)撫慰劑組(n=25)氟西汀組n=33)文拉法辛組(n=32)文拉法辛全方面改進(jìn)抑郁癥共病GAD患者抑郁、焦慮癥狀一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照研究，納入368例抑郁癥患者，此圖為對(duì)其中92例同時(shí)符合廣泛性焦慮診療標(biāo)準(zhǔn)患者療效評(píng)定數(shù)據(jù)第38頁度洛西汀同時(shí)改進(jìn)焦慮型抑郁患者焦慮和抑郁癥狀一項(xiàng)開放性研究納入101例MDD患者，度洛西汀起始劑量30mg/d，最大不超出120mg/d，共病焦慮型抑郁患者55

31、例。度洛西汀治療能夠顯著改進(jìn)焦慮型抑郁患者HDRS總分，以及焦慮亞項(xiàng)評(píng)分HDRS：21項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表Nasso ED et al., Clin Drug Investig.;31(6):385-405.評(píng) 分P=0.009P=0.00003注：在中國(guó)，CFDA同意度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）治療MDD劑量為40-60mg/d第39頁/5/1540伴有強(qiáng)迫癥狀抑郁癥治療抑郁癥可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥患者也可伴有抑郁，二者相互影響伴有強(qiáng)迫癥狀抑郁癥患者預(yù)后較差治療慣用氯咪帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用劑量較大，如氯咪帕明150300mg/d、 氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，嚴(yán)重者合并阿立哌唑治療，劑量2.5 15mg/d第40頁/5/1541伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）這是一個(gè)獨(dú)立亞型，患者家族中患有精神病性抑郁比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高含有精神病性癥狀抑郁患者強(qiáng)烈提醒是雙相障礙第41頁/