主動脈內(nèi)氣囊反搏

1、主動脈內(nèi)氣囊反搏第1頁，共45頁。冠脈血流的影響因素冠狀動脈病變灌注壓左心室舒張末壓心率第2頁，共45頁。IABP的工作原理通過股動脈穿刺途徑將一個球囊放置在降主動脈鎖骨下動脈以遠1-2厘米至腎動脈之間,并與主動脈內(nèi)球囊反搏泵相連接,在主動脈球囊反搏泵控制與驅(qū)動下在心臟舒張期球囊充氣,增加冠狀動脈灌注壓,改善冠狀動脈血液循環(huán);在心臟收縮期,球囊排氣,降低心臟射血后負荷,增加心臟排血量,使心臟殘血量減少,同時降低了心臟的前負荷,從而達到減少心肌耗氧量,提高心臟功能的目的氣囊充氣發(fā)生在舒張早期，主動脈瓣剛剛關(guān)閉的時刻，使主動脈內(nèi)舒張壓增高，提高了冠狀動脈的灌注壓，改善了腦和腎臟的血供；球囊排空發(fā)生

2、在舒張末期；主動脈瓣開放前的瞬間，減低了心臟的氧耗，使左室的每博排血量和射血分數(shù)增高。第3頁，共45頁。 Datascope Corp.第4頁，共45頁。第5頁，共45頁。第6頁，共45頁。 血壓換能器 反搏泵機 Datascope Corp.第7頁，共45頁。球囊充氣第8頁，共45頁。球囊放氣第9頁，共45頁。LV 壓力收縮壓舒張末壓左心室容積每搏工作壁張力血流冠脈血流心排腎動脈血流動脈血壓心臟收縮期心臟舒張期Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)

3、心臟后負荷前負荷第10頁，共45頁。適應(yīng)癥頑固性心肌缺血急性心肌梗塞 心源性休克 機械并發(fā)癥（二尖瓣返流 室間隔穿孔）頑固性左心功能不全高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥體外循環(huán)脫機的過度手段 第11頁，共45頁。禁忌癥主動脈瓣中重度關(guān)閉不全主動脈夾層或動脈瘤外周血管畸形致導(dǎo)管不能到位 髂股動脈嚴重狹窄或鈣化股動脈穿刺不成功凝血功能異常無救治意義的腦死亡或晚期惡性腫瘤患者第12頁，共45頁。選擇合適的球囊隨著材料和工藝的不斷改進，IABP導(dǎo)管越來越小型化，目前臨床上已經(jīng)可以通過8F鞘管植入IABP，多數(shù)情況下還可以不經(jīng)鞘管而直接植入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個腔，即中央腔和外圍腔，中央腔用于通過引

4、導(dǎo)鋼絲方便球囊安全植入，并在IABP植入后連續(xù)監(jiān)測動脈壓。外周腔是氦氣進出球囊的通道。球囊的容積通常為40ml，但對于身高不足157cm的個體建議選用34ml球囊，充盈后的球囊直徑應(yīng)占主動脈直徑的80%90%，球囊直徑過大，可能會損傷主動脈，如果球囊過小，將會減弱反搏效果。第13頁，共45頁。成人IABP球囊的選用 病人身高 選用球囊 183cm 50cc 165-183cm 40cc 152-165cm 34cc 183 cm 163 - 183 cm152 - 163 cm150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律第22頁，共45頁。壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓50

5、mmHg，脈壓差10mmHg不建議用于不規(guī)則的心律第23頁，共45頁。起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率心房心室第24頁，共45頁。固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓50mmHg第25頁，共45頁。IABP治療時反搏參數(shù)的調(diào)節(jié) 氣囊充排氣時間：適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP充排氣時相是IABP維護中最基本的操作，充氣應(yīng)控制在主動脈瓣剛好閉合以后，主動脈壓力曲線重博波部位；排氣應(yīng)控制在主動脈瓣開放前，主動脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)本身將自動依照體表心電圖和動脈壓的改變來自動修正充排氣時相，但治療過程中仍需進行手工細調(diào)。第26頁，共45頁。

6、 Datascope Corp.心電圖及血壓波形心室除極等容收縮，左室壓超過主動脈壓R波上升支 T 波下降支第27頁，共45頁。V 型切口平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080收縮期舒張期mm Hg主動脈血壓波形第28頁，共45頁。舒張壓增壓（反搏壓）mmHgCDABEF后負荷降低12010080B Datascope Corp.反搏治療時動脈壓波形變化第29頁，共45頁。舒張壓增壓 冠脈灌注有反搏舒張壓末尾 心肌需氧有反搏收縮壓沒反搏收縮壓球囊充氣 沒反搏舒張壓末尾 1401201008060mm Hg 反搏治療時動脈波形變化 Datascope Corp.第30頁，共45頁。時相錯位 -

7、 充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏收縮壓 球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點:球囊在V 型切口前充氣舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應(yīng):主瓣有可能過早關(guān)閉 增加左室壁壓力或后負荷 增加心肌需氧 有可能增加左室舒張末期容積(LVEDV)和左心室舒張末壓(LVEDP)或肺毛細管楔壓 (PCWP)主動脈回流 Datascope Corp.第31頁，共45頁。時相錯位 - 充氣過晚有反搏收縮壓反搏壓 V型切口有反搏舒張壓末尾 沒反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點:球囊在V 型切口后充氣缺乏尖V反搏壓不足生理效應(yīng):冠脈灌注不足 Datascope Corp.第32頁，共45頁。時

8、相錯位 - 放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏舒張壓末尾球囊于舒張期內(nèi)過早放氣波形特點:反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降反搏壓不足有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒反搏舒張壓有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng):造成舒張期球囊充盈縮短：放氣后舒張期動脈壓迅速降低，頭臂動脈和冠狀動脈的血流可能逆流入主動脈；過早放氣后舒張末壓升高至輔助前舒張末壓水平，結(jié)果使輔助后的收縮壓峰值與輔助前收縮壓峰值相似，不降低左室后負荷。反搏壓不足沒足夠后負荷降低效果增加心肌需氧 Datascope Corp.第33頁，共45頁。時相錯位 - 放氣過晚反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時間延長當(dāng)主

9、瓣開始打開時球囊才放氣波形特點:有反搏舒張壓末尾可能等于沒反搏舒張壓末尾有反搏收縮壓上升時間延長反搏壓外觀看來加寬生理效應(yīng):主動脈瓣開放后球囊放氣球囊阻擋左室心排因而增加后負荷，造成射血量銳減，使得反搏后的收縮壓峰值嚴重降低；球囊不能在舒張末期適時放氣，使得反搏后舒張末壓高于反搏前舒張末壓。完全沒有減低后負荷由于是左心射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧 Datascope Corp.第34頁，共45頁。觀察與護理觀察屏幕記錄數(shù)據(jù)管道沖洗及抗凝故障報警排除病人體位及穿刺肢體護理第35頁，共45頁。CS100屏幕第36頁，共45頁。CS100鍵盤第37頁，共45頁。管道沖洗與抗凝插管之前

10、未用肝素的患者通過靜脈/動脈注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小時補充肝素0.5mg/kg,或者持續(xù)靜脈泵入肝素2-4mg/h維持抗凝指標(biāo)ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍插管之前已肝素化的患者不必給負荷量肝素中心腔壓力管道每小時用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監(jiān)測準確所有患者均應(yīng)接受肝素抗凝以防止血栓形成第38頁，共45頁。體位及局部護理患者應(yīng)保持平臥位或小于45度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直避免屈膝屈髖,防止導(dǎo)管打折反搏時間較長的患者應(yīng)該上氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生穿刺遠端肢體要定時按摩防止靜脈血栓形成注意觀察穿刺肢體的顏色溫度穿刺點每天消毒更換敷料第39頁，共45頁。IABP的并發(fā)癥動脈血栓形

11、成：主要是股動脈及其遠端動脈血栓形成，出現(xiàn)該下肢疼痛、蒼白、局部動脈搏動消失，此時應(yīng)立即撤出IABP導(dǎo)管，如病情不允許撤離，可考慮對側(cè)股動脈另行放置。若IABP撤離后缺血仍不能解除，應(yīng)盡早在局麻下行動脈切開除栓，或動脈內(nèi)膜剝脫修補。動脈壁損傷：股動脈及其分支撕裂，股動脈假性動脈瘤，主動脈內(nèi)膜剝離，尤其是股動脈損傷多見。操作時動作輕柔和透視下操作可能會減少此并發(fā)癥的發(fā)生。第40頁，共45頁。IABP的并發(fā)癥氣囊破裂，IABP系統(tǒng)設(shè)計上保證了在球囊破裂時立即停止反搏并自動變負壓，故因球囊破裂所致的栓塞事件不多見。局部出血和感染，IABP術(shù)后應(yīng)每日檢查和處理穿刺部位，以免感染，并在術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。第41頁，共45頁。IABP的撤離(1) 當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動不能超過30分，即使病人病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動于最低頻率，直至撤出導(dǎo)管為止。一般來說，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)12周并無風(fēng)險，有時甚至維持1個月左右。第42頁，共45頁。IABP的撤離(2) 能否撤離IABP主要取決于血流動力學(xué)狀態(tài)及心臟功能。如臨床上病人原發(fā)病基本穩(wěn)定后便可考慮撤離I