臨床技術操作規(guī)范

1、臨床技術操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊目 錄 神經(jīng)外科基礎技術操 腰椎穿刺第二節(jié) 腦室穿刺 第三節(jié) 氣管切開術傳統(tǒng)氣管切開術經(jīng)皮氣管切開術開顱術 第一節(jié) 術前準備 第二節(jié) 麻醉第三節(jié) 體位 開路操作常見手術入路廣泛減壓顱骨切除術顱腦損傷急性硬腦膜外血腫清除術急性硬腦膜下血腫清除術慢性硬腦膜下血腫清除術硬腦膜下水瘤清除術腦內(nèi)血腫清除術開放性顱腦損傷清創(chuàng)術（非火器傷）顱腦火器傷清創(chuàng)術靜脈竇修補術顱骨凹陷骨折整復術顱骨成形術腦脊液漏修補術顱腦腫瘤 大腦半球神經(jīng)膠質瘤切除術 大腦鐮旁腦膜瘤切除術 矢狀竇旁腦膜瘤切除術 大腦凸面腦膜瘤切除術 鞍結節(jié)腦膜瘤切除術 經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術 經(jīng)顱入路垂體腺瘤切除術 顱

2、咽管瘤切除術 側腦室腫瘤切除術 轉移瘤切除術透明隔腫瘤切除術胼胝體腫瘤切除術島葉腫瘤切除術松果體區(qū)腫瘤切除術頂枕部經(jīng)胼胝體入路經(jīng)枕小腦幕入路（Poppen 入路） 第十五節(jié) 小腦腫瘤切除術 第十六節(jié) 第四腦室腫瘤切除術 第十七節(jié) 小腦幕腦膜瘤切除術 第十八節(jié) 腦干腫瘤切除術腦血管性疾病翼點入路腦動脈瘤夾閉術眶上眉弓入路腦動脈瘤夾閉術縱裂入路動脈瘤夾閉術顳下入路動脈瘤夾閉術遠外側入路動脈瘤夾閉術頸內(nèi)動脈分期夾閉術腦皮質動靜脈畸形腦深部動靜脈畸形硬腦膜動靜脈畸形海綿狀血管瘤畸形高血壓腦出血微骨窗開顱血腫清除術（顳葉入路為例）骨瓣開顱血腫清除術（側裂入路為例） 第十二節(jié) 顱外段頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術椎管

3、內(nèi)疾病 硬脊膜外腫瘤切除術 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術 脊膜瘤切除術 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術 硬脊膜動靜脈瘺切除術 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術 頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術 頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴大減壓術 單純脊膜膨出修補術脊膜脊髓膨出修補術脊髓空洞減壓分流術顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術椎間盤手術頸椎前方入路減壓融合術頸椎后方入路椎板切除減壓術頸椎管擴大成形術后路椎間孔開放術經(jīng)胸腔入路胸椎椎間盤切除術經(jīng)椎弓根-椎板入路胸椎椎間盤切除術經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術標準經(jīng)板間入路腰椎間盤切除術經(jīng)椎板腰椎間盤切除術經(jīng)側方腰椎間盤切除術經(jīng)側方椎間孔外入路椎間盤切除術先天性疾病和

4、腦積水腦膜腦膨出修補術顱底凹陷癥成形術Arnold-Chiari畸形成形術狹顱癥成形術脊髓栓系綜合征手術腦積水的手術治療第三腦室造口術腦脊液分流手術顱內(nèi)感染和寄生蟲病 硬腦膜外膿腫單純引流術 硬腦膜外膿腫清除術 硬腦膜下膿腫單純引流術 硬腦膜下膿腫清除術 腦膿腫抽吸術 腦膿腫引流術 腦膿腫切除術 腦結核瘤切除術 腦內(nèi)肉芽腫切除術 腦內(nèi)豬囊尾蚴摘除術顳下棘球蚴摘除術顳下減壓術腦室外引流術功能神經(jīng)外科疾病 立體定向毀損手術帕金森病原發(fā)性震顫肌張力障礙其他運動障礙疾病癲癇 立體定向腦深部刺激（deep brain stimulation，DBS）手術帕金森病及其他運動障礙疾病癲癇的立體定向腦深部刺激

5、治療 其他立體定向手術立體定向腦內(nèi)病變活檢術立體定向腦囊性腫瘤間質內(nèi)放射治療術癲癇的外科治療大腦皮質致癇灶切除術前顳葉切除術選擇性杏仁核海馬切除術胼胝體切開術多處軟腦膜下橫纖維切斷術（MST）大腦半球切除術迷走神經(jīng)刺激術 疼痛的外科治療三叉神經(jīng)痛二、舌咽神經(jīng)痛纖維血管減壓術（MVD）三、癌痛 第六節(jié) 腦癱的選擇性脊神經(jīng)后根切斷術治療 第七節(jié) 精神病的立體定向毀損術治療周圍神經(jīng)外科疾病 臂叢神經(jīng)探查術 腋神經(jīng)毀損的神經(jīng)修復 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 正中神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 橈神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復 腕管綜合征的手術治療 腓腸神經(jīng)活檢術介入神經(jīng)放射 全腦血管造影術 脊髓血管造影術 顱內(nèi)動脈栓塞術 腦動靜

6、脈畸形栓塞術 硬腦膜動靜脈瘺栓塞術 頭頸部動靜脈瘺栓塞術 脊柱脊髓血管性疾病栓塞術 經(jīng)皮椎體成形術 頸動脈、椎動脈支架術 顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術急性動脈血栓形成的超選擇性動脈內(nèi)溶栓治療弓上顱外段血管支架成形術靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療術立體定向放射外科伽瑪?shù)吨委煹倪m應癥和放射劑量顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）二、聽神經(jīng)瘤 三、腦膜瘤 四、垂體瘤 五、三叉神經(jīng)鞘瘤 六、血管網(wǎng)織細胞瘤 七、轉移瘤 八、膠質瘤 九、松果體瘤 十、顱內(nèi)其他腫瘤 十一、三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)兜闹委熯^程一、伽瑪?shù)吨委熜g前準備二、伽瑪?shù)吨委?第三節(jié) 伽瑪?shù)吨委熀笞⒁馐马?第四節(jié) 直線加速器放射外科（X刀）治療第1章神經(jīng)外科基礎技術操作第

7、一節(jié)腰椎穿刺【適應證】無明顯顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)占位性病變，做腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓和進行腦脊液常規(guī)和書畫測定。鑒別腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒別診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。顱腦手術后檢查顱內(nèi)壓及進行腦脊液化驗。脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。特殊檢查，如脊髓造影和核素腦池掃描等。椎管內(nèi)注射藥物，如抗生素等。某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷?！窘砂Y】凡有腦疝征象（如雙側瞳孔不等大、去皮質強直、呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。臨床

8、診斷為顱內(nèi)占位性病變，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨X線片或CT掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。穿刺部位有皮膚和軟組織感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內(nèi)感染。開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰椎穿刺時放液可造成顱內(nèi)逆行感染。穿刺部位的腰椎畸形或骨質破壞者。全身嚴重感染（敗血癥）、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。上頸段脊髓占位性病變，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術后易出現(xiàn)病情惡化，甚至呼吸停止。 【術前準備】術前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得合作。做局部麻醉藥皮試。 【操作方法及程序】1.病人取去枕側臥位，床面平整，保持姿勢平穩(wěn)。病人頭與身體呈一直線，軀干背面應與檢查臺面

9、垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。如病人意識不清，可由助手協(xié)助以維持體位。2選擇穿刺點。兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第4腰椎棘突。 一般選取腰34或腰45椎間隙進行穿刺。3. 消毒皮膚，鋪孔巾。4.局麻。先于穿刺間隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深層組織。5.進針。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針， 針尖由穿刺點垂直脊背稍向頭側傾斜刺入，如針尖遇到骨質時將穿刺針方向略做調(diào)整。當針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。此時針尖可能已進人 蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯，即有腦脊液滴出。若無腦脊液滴出，可將穿刺針

10、捻轉或略做深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。6.測壓。見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進行測壓。先測初壓。如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細胞計數(shù)和生化測定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液，放液后測末壓。7.。將未污染的針芯插入，將穿刺針拔出。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。8.穿刺后囑病人去枕仰臥或俯臥，足部抬高46h，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外隙引起顱內(nèi)壓降低，導致腰椎穿刺后頭痛。若有頭痛、惡心，可延長平 臥時間，并酌情

11、對癥處理。 【注意事項】1.測壓前，病人頭部應與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。2測壓時若腦脊液上升過快，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很髙，則不應繼續(xù)測壓，并立即靜脈滴注20%甘露醇。3壓頸試驗（Queckensted test）僅適用于脊髄病變或疑有橫竇阻塞者。【手術后并發(fā)癥】 1.感染。2. 腦疝。 3.低顱壓反應.4.截癱及大小便障礙。第二節(jié)腦室穿刺【適應證】 1.診斷性穿刺 (1）神經(jīng)系統(tǒng)X線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體做腦室造影。 抽（2）取腦脊液標本行生化和細胞

12、學檢查等。（3）鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢。做腦室酚紅（PSP)或靛胭脂試驗等。 2.治療性穿刺（1）因腦積水引起嚴重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進一步檢查、治療創(chuàng)造條件。（2）腦室內(nèi)出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應及防止腦室系統(tǒng)阻塞。（3）開顱術中為降低顱內(nèi)壓，以改善手術區(qū)的暴露，常穿刺側腦室，引流腦脊液。術后，尤其是在顱后窩術后，為解除反應性顱內(nèi)高壓，也常用側腦室外引流。(4)引流炎性腦脊液,或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染.(5)做腦脊液分流手術時，將分

13、流管腦室端置人側腦室。 【禁忌證】1.穿刺部位有明顯感染者。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴散,且有膿腫破入腦室的危險。2.有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤位于腦室附近時，做腦室穿刺可引 起病變出血，必須十分慎重。3有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。 4.嚴重顱髙壓，視力低于0.1者,穿刺須謹慎,因突然減壓有失明危險。彌散性腦腫脹或腦水腫。腦室受壓縮小者。穿刺困難。引流亦無價值?！静僮鞣椒俺绦颉?.依據(jù)病情及影像學檢查選擇穿刺部位，并測量進針深度。（1）額角穿剌（穿刺側腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流,亦可用于腦脊液分流術。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前

14、22.5cm,中線旁開23cm, 穿刺方向與矢狀面平行,對準兩外耳道假想連線,深度依據(jù)影像學資料測量而定。（2）枕角穿刺（穿刺側腦室三角區(qū)）：常用于腦室造影、側腦室-小腦延髄池分流術和顱后窩手術中及手術后的持續(xù)性腦脊液引流。顱骨穿刺點位于枕外隆凸上方 67cm，中線旁開3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準同側眉弓中點。深度依據(jù)影像學資料測量而定。（3）側腦室穿刺（穿刺側腦室三角區(qū)）：常用于腦室-心房分流術或腦室-腹腔分流術等。在外耳道上、后方各3cm處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。右利手 者禁經(jīng)左側穿刺，因易造成感覺性失語。(4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。經(jīng)前囟側角的最外端穿剌，其方

15、向與額入法相同。前囟大者與矢狀面平行刺入。前囟小者，針尖稍向外側。2.常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。3.以顱錐在穿刺部位錐透顱骨。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進針，動作應平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。至有腦脊液流出時， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。第三節(jié)氣管切開術一、傳統(tǒng)氣管切開術【適應證】1.喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應 及時行氣管切開術。2.下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹, 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣 管切開術

16、，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術?！窘勺C】1.絕對禁忌證(1)氣管切開部位存在感染。(2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。（3）解剖標志難以辨別。2相對禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。 （3）出凝血功能障礙。【操作方法及程序】1.體位 病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位。 2.切口 自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下組織。3分離頸前肌層 用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，避 免氣管偏離或將氣管誤拉于拉鉤內(nèi)。4.暴露氣管 甲狀腺峽部覆蓋于第24氣管環(huán)前壁。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。5.切開氣管 分離氣管前筋膜，在氣管第34軟骨環(huán)“T”