化療藥物的應(yīng)用

1、化療藥品應(yīng)用主講人：劉潔第1頁(yè)課堂目標(biāo)了解化療藥品分類及毒副作用掌握靜脈輸入化療藥品外滲臨床表現(xiàn)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案掌握化療藥品引發(fā)毒副作用預(yù)防及護(hù)理辦法掌握化療期間健康教育第2頁(yè)一、化療藥品分類及毒副作用第3頁(yè)化療定義化學(xué)治療：對(duì)病原微生物、寄生蟲(chóng)、惡性腫瘤所致疾病藥品治療（簡(jiǎn)稱化療）?；熓抢没瘜W(xué)藥品殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化一個(gè)治療方式。化療藥品治療是當(dāng)前治療惡性腫瘤主要伎倆之一 。與手術(shù)、放療并列成為三大治療伎倆。 第4頁(yè)化療作用1.根治性治療：作為治愈癌癥主要治療方法。2 .術(shù)前輔助性治療：作為一個(gè)輔助治療以增強(qiáng)手術(shù)療效，殺滅可能殘留微小病灶，其目標(biāo)是為了

2、治愈。3.術(shù)后/放療后化療:目標(biāo)是毀滅術(shù)后或放療后殘留腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶。降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提升治愈率。4.姑息性治療：作為減輕癌癥癥狀和改進(jìn)生活質(zhì)量伎倆。 第5頁(yè)化療藥分類按其作用機(jī)理分為五類 1.細(xì)胞毒類藥品：烷化劑類，由其氮芥基因作用于DNA和RNA、酶、蛋白質(zhì)，造成細(xì)胞死亡。如氮芥、卡莫司?。ǖ妫h(huán)磷酰胺、白消安（馬利蘭）、洛莫司汀（環(huán)己亞硝脲）等。2.抗代謝類藥：這類藥品對(duì)核酸代謝物與酶結(jié)合反應(yīng)有相互競(jìng)爭(zhēng)作用，影響與阻斷了核酸合成。如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羥基脲、巰基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等 。3.抗生素類：抗癌抗生素，機(jī)制不盡相同如放線菌素D、絲裂霉素、博

3、來(lái)霉素、阿毒素、表阿霉素、柔紅霉素、吡柔比星等。第6頁(yè)化療藥分類4.生物堿類：從植物中提取，主要干擾細(xì)胞內(nèi)妨錘體形成，使細(xì)胞停留在有絲分裂中期。如長(zhǎng)春堿類、三尖杉酯堿類、紫杉醇及鬼臼毒素類依靠泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。5.激素類，能改變內(nèi)環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤生長(zhǎng)，有能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤侵害抵抗力。慣用有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、潑尼松及地塞米松等 6.其它：不屬于以上諸類如甲基芐肼、L-門冬酰胺酶、順鉑、卡鉑、氮烯咪胺、米托蒽醌、丙卡巴肼、三嗪咪唑胺等。 第7頁(yè)化療給藥方式 口服靜脈輸入（最常見(jiàn)）肌肉/皮下注射鞘內(nèi)注射腹腔灌注膀胱灌注靜脈注射可在數(shù)

4、分鐘內(nèi)完成，也可放在大容積液體內(nèi)滴注數(shù)小時(shí)。有時(shí)數(shù)種藥品同時(shí)應(yīng)用。 第8頁(yè)化療副作用化療藥品在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)也會(huì)損害人體正常細(xì)胞局部反應(yīng)（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應(yīng)（包含消化道，造血系統(tǒng)，心臟反應(yīng)，肺毒性反應(yīng)，腎功效障礙及其它反應(yīng)）。生殖功效障礙致癌作用致畸作用人體中增生活躍正常造血細(xì)胞、消化道粘膜細(xì)胞和毛囊細(xì)胞更輕易受到損傷化療藥近期毒性遠(yuǎn)期毒性第9頁(yè)化療副作用系統(tǒng)性毒副作用骨髓抑制白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞降低、貧血、血小板降低消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功效異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝腎毒性肝腎功效不一樣程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞

5、神經(jīng)毒性粘膜損害口腔黏膜炎或潰瘍、食管炎過(guò)敏癥狀呼吸困難，血壓下降，蕁麻疹，心動(dòng)過(guò)速第10頁(yè)化療藥品局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管外滲漏及化學(xué)性靜脈炎。化療藥外滲局部可應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，防止?jié)冃纬?，促進(jìn)損傷恢復(fù)。而化學(xué)性靜脈炎尚無(wú)有效方法，主要依靠預(yù)防。PICC預(yù)防靜脈炎濕敷治療靜脈炎第11頁(yè)二、化療藥品外滲臨床表現(xiàn)、處理流程 及預(yù)防化療藥外滲護(hù)理辦法第12頁(yè)化療藥品外滲危害發(fā)泡性藥品(vesicant)，如長(zhǎng)春新堿，蒽環(huán)類，阿霉素刺激性藥(irritant)非刺激性藥品化療藥物外滲組織發(fā)皰甚至壞死第13頁(yè)化療藥品外滲危害發(fā)泡性藥品(vesicant)刺激性藥(irritant)，如氮烯咪胺丙

6、脒腙和VP-16非刺激性藥品化療藥物外滲局部輕度炎癥，靜脈路徑疼痛，靜脈炎第14頁(yè)化療藥品外滲危害發(fā)泡性藥品(vesicant)刺激性藥(irritant)非刺激性藥品如5-FU，順鉑，MTX，CTX化療藥物外滲外滲對(duì)組織無(wú)刺激反應(yīng)第15頁(yè)一局部組織炎性反應(yīng)期 靜脈炎性反應(yīng)期 組織壞死期 化療藥品外滲臨床表現(xiàn)化療藥品外滲見(jiàn)于早期，局部腫脹，紅斑、連續(xù)刺痛 滲漏后23天，靜脈條索狀腫脹、發(fā)紅，淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)燒 淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。 第16頁(yè)預(yù)防靜脈輸入化療藥品前應(yīng)評(píng)定患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路?；熕幤窇?yīng)在深靜脈置管中輸入（PICC、

7、鎖穿）。如為外周靜脈輸入化療藥應(yīng)使用封閉留置針，置管位置宜選取前臂，避開(kāi)關(guān)節(jié)及手背。留置針當(dāng)日拔出。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應(yīng)沖管。外周靜脈輸入化療藥時(shí)加藥前后應(yīng)檢驗(yàn)回血，確定在血管內(nèi)時(shí)再加藥。化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防第17頁(yè)預(yù)防假如患者訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲征象，也應(yīng)馬上停頓輸液。指導(dǎo)患者保護(hù)好血管： （1）接收靜脈輸液側(cè)肢體不宜過(guò)多活動(dòng)，以免穿刺針頭異位，造成藥品外滲，引發(fā)局部組織壞死。 （2）拔針后局部按壓57 min，假如早松開(kāi)，會(huì)造成穿刺處皮膚青紫，影響以后靜脈穿刺。 （3）嚴(yán)寒天氣靜脈穿刺前，將穿刺側(cè)肢體用溫水泡洗，使血管擴(kuò)張，便于穿刺，降低屢次穿刺對(duì)靜脈血管損害。第

8、18頁(yè)回抽：接一注射器進(jìn)行多方向穿刺作強(qiáng)力抽吸，盡可能吸出局部外滲殘液。及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，指導(dǎo)深入處理。原位保留針頭應(yīng)用解毒劑冰敷或熱敷觀察并統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)外滲液量、輸注部位、藥品濃度、患者癥狀及累及范圍毒性反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)外科會(huì)診是否有外科指征加強(qiáng)交接，觀察局部改變 原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射對(duì)應(yīng)拮抗藥品局部封閉：對(duì)外滲部位猛烈疼痛者采取2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療 冷敷可有效地緩解強(qiáng)刺激性藥品對(duì)血管損傷，適合用于蒽環(huán)類藥品熱敷適合于植物堿類藥品外滲，如長(zhǎng)春新堿/依靠泊苷等患肢抬高24到48小時(shí)，促進(jìn)血液回流 ，防止受壓化療藥外滲處理第19頁(yè)化療藥對(duì)應(yīng)解毒劑第20頁(yè)三、化

9、療藥品引發(fā)毒副作用預(yù)防及護(hù)理 辦法第21頁(yè)過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)化療藥順鉑 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16博來(lái)霉素L-門冬酰胺酶紫杉醇局部反應(yīng)：蕁麻疹，藥疹，皮炎全身反應(yīng)：表現(xiàn)為發(fā)燒，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命預(yù)防： 紫杉醇、紫素給藥前給予皮質(zhì)類固醇和抗組織膠藥可預(yù)防或減輕過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。 L-門冬酰胺酶需做皮試。處理：腫瘤給藥途中應(yīng)親密觀察病情改變,嚴(yán)密觀察生命體征改變。 輕度癥狀：如瘙癢、潮紅等皮膚反應(yīng),普通不需中止用藥, 可對(duì)癥使用H1，H2受體拮抗劑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：應(yīng)及時(shí)停藥就地?fù)尵龋⒁罁?jù)病情改變適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥。 第22頁(yè)消化道反應(yīng)1 惡心、嘔

10、吐、食欲下降在化療中最常見(jiàn)副作用，發(fā)生頻率和程度因不一樣藥品和不一樣人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素?；熕幋碳I吐中樞延髓或大腦5-HT3受體腸細(xì)胞受損，5-HT釋放興奮胃腸道開(kāi)啟嘔吐惡心、嘔吐機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)第23頁(yè)消化道反應(yīng)1預(yù)防和護(hù)理 在飲食方面應(yīng)防止食用辛辣，油膩及有強(qiáng)烈氣味食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，進(jìn)食后切忌馬上臥床，適當(dāng)限制餐前餐后1小時(shí)飲水量，以免食物反流而引發(fā)惡心感 焦慮、抑郁、情緒不良均可

11、使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂(lè)觀情緒及適當(dāng)加用小劑量抗焦慮藥品（如舒樂(lè)安定）和小劑量胃腸動(dòng)力藥品（如胃復(fù)安、嗎丁啉）等，對(duì)改進(jìn)化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助。 當(dāng)前最為有效控制惡心嘔吐癥狀方法是使用止吐藥品 ： 吩噻嗪類（如非那根，苯海拉明等）、 多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安等） 5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊）第24頁(yè)消化道反應(yīng)2腹瀉-腹瀉每日超出5次或出現(xiàn)血性腹瀉需停頓化療并及時(shí)對(duì)癥治療用藥前評(píng)定腹瀉次數(shù)，嚴(yán)重程度，有沒(méi)有脫水、發(fā)燒，伴隨用藥、食物非藥品處理：暫停用輕易引發(fā)腹瀉食物和藥品奶制品，辛辣食物，飲酒，含咖啡因食物，高纖維、高脂肪食物通便藥促胃腸動(dòng)力藥如西沙比

12、利補(bǔ)液治療護(hù)理辦法飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣飲食，防止對(duì)胃腸有刺激性食物。嚴(yán)重腹瀉先進(jìn)食流食，腹瀉停頓后逐步恢復(fù)普食，便秘與有神經(jīng)毒性化療藥相關(guān)，長(zhǎng)春新堿類、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纖維開(kāi)塞露射肛第25頁(yè)口腔炎口腔炎護(hù)理辦法 用含有利多卡因、Dxm生理鹽水于餐前漱口，在口內(nèi)保留每次1-2分鐘，可減輕咀嚼和吞咽疼痛，降低感染發(fā)生機(jī)會(huì)，促進(jìn)粘膜上皮恢復(fù)。 若疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染用3%雙氧水漱口 進(jìn)食對(duì)粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質(zhì)食物，促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合。 口腔潰瘍出血嚴(yán)重者，可用凝血酶外敷 及時(shí)應(yīng)用

13、抗生素，局灶感染惡化常為全身感染基礎(chǔ)。口腔潰瘍是消化道潰瘍表現(xiàn)形式，標(biāo)志其它部位消化道也發(fā)生了潰瘍，慣用化療藥中，以MTX及放線菌素D發(fā)生潰瘍多且重，5-FU，VP-16次之，第26頁(yè)脫發(fā)化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性脫發(fā)，以頭部最常見(jiàn)，是化療常見(jiàn)副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見(jiàn)于化療后1-2周，化療停頓1-2月后再生。最輕易引發(fā)脫發(fā)是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來(lái)霉素，平陽(yáng)霉素。預(yù)防辦法 使用性質(zhì)溫和洗發(fā)劑 防止熱電吹風(fēng)，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過(guò)分梳頭脫發(fā)護(hù)理 心理護(hù)理：通知患者大多數(shù)化療藥都有可能輕易脫發(fā)，停頓化療后1個(gè)月就能夠再生，使病人消除顧慮。 脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理將脫發(fā)掃潔凈，降低

14、脫發(fā)對(duì)患者刺激 幫助患者選擇適當(dāng)假發(fā)，糾正形象紊亂。當(dāng)前沒(méi)有很好處理脫發(fā)方法更主要是心理護(hù)理。第27頁(yè)肝腎毒性肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，普通不嚴(yán)重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療 保肝藥，降酶藥，極化液復(fù)查肝功效 ，正常后可繼續(xù)化療腎毒性DDP對(duì)腎臟影響最大，腎小管損傷是不可逆，CTX：出血性膀胱炎是最嚴(yán)重副作用護(hù)理辦法觀察患者鞏膜有沒(méi)有黃染和排尿情況，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。勉勵(lì)患者多飲水，加速藥品排出，飲食清淡，防止大量肉類加重尿酸形成。遵醫(yī)囑堿化利尿，化療前后檢測(cè)腎功效，第28頁(yè)肺毒性各種化療藥品都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其次有亞硝脲類、

15、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等。 可能與其反應(yīng)性氧代謝物產(chǎn)生及其引發(fā)肺炎性反應(yīng)相關(guān) 。最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后可發(fā)展成肺纖維化。處理病人原有慢性支氣管炎、肺功效減退或老年患者，博來(lái)霉素絕對(duì)不可應(yīng)用，可用其它藥品進(jìn)行治療一旦出現(xiàn)肺毒性，應(yīng)馬上停用博萊霉素，但癥狀仍會(huì)繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對(duì)癥處理當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸功效減退時(shí)，能夠做呼吸體操，目標(biāo)是進(jìn)行肺功效鍛煉。平時(shí)還注意防治呼吸道感染，應(yīng)預(yù)防感冒，做耐寒鍛煉，以提升病人免疫力。 第29頁(yè)心臟毒性蒽環(huán)類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對(duì)心肌影響與劑量相關(guān)，表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，左室射血分?jǐn)?shù)下降。嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰

16、竭。右雷佐生、參芪扶正可減輕蒽環(huán)類心臟毒性紫杉醇類（泰素，紫素，特素）對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，心律失常。大量CTX可引發(fā)心肌炎，與蒽環(huán)類聯(lián)合使用毒性加重。治療辦法用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢驗(yàn)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜 化療期間要心電監(jiān)測(cè)。一旦出現(xiàn)心臟毒性臨床表現(xiàn)，應(yīng)停頓使用蒽環(huán)類藥品并對(duì)癥治療，應(yīng)專心臟保護(hù)劑，患者心臟癥狀普通都能得到緩解。 第30頁(yè)神經(jīng)毒性 周圍神經(jīng)：草酸鉑，長(zhǎng)春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。 中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)順鉑可引發(fā)聽(tīng)神經(jīng)損傷，是停藥指征。患者如有主訴，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。周圍神經(jīng)毒性為可逆性，嚴(yán)重者需及時(shí)停藥，化療間歇補(bǔ)充

17、大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。護(hù)理辦法 .及時(shí)問(wèn)詢患者有沒(méi)有麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無(wú)力等癥狀。 . 對(duì)有手指麻木患者，指導(dǎo)使用高溫，尖銳器具及其它危險(xiǎn)物品時(shí)要注意安全。對(duì)平衡感受影響患者尤其要預(yù)防跌倒墜床，浴室加防滑墊。第31頁(yè)骨髓抑制大多數(shù)化療藥品均可引發(fā)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等 ,同時(shí)可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，抵抗力下降，易感染，出血等。bone marrow 中性粒細(xì)胞降低癥是化療常見(jiàn)死因第32頁(yè)預(yù)防感染普通護(hù)理辦法 空氣清潔：因病人全血細(xì)胞降低，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應(yīng)保持病室清潔，陽(yáng)光充分，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時(shí)患者要戴口罩，降低

18、探視以降低交叉感染機(jī)會(huì)。室內(nèi)嚴(yán)格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細(xì)胞缺乏患者要保護(hù)性隔離。皮膚清潔：病人常因發(fā)燒、出汗，皮脂腺豐富處（毛發(fā)密集部位）易發(fā)生癤腫，故應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，及時(shí)更換內(nèi)衣，勤剪發(fā)、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發(fā)生阻塞致感染。長(zhǎng)久臥床病人，按時(shí)翻身，以預(yù)防褥瘡發(fā)生。保持口腔清潔：降低口腔內(nèi)細(xì)菌積存和感染機(jī)會(huì)，天天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口。肛門及外生殖器清潔：每次便后用溫水沖洗潔凈，大便后用15000高錳酸鉀溶液坐浴1520 min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。 第33頁(yè)保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離：層流病房（經(jīng)過(guò)空氣凈化設(shè)備保持室內(nèi)無(wú)菌病房 ）保護(hù)性隔離：層流

19、床粒細(xì)胞降低：粒細(xì)胞降低2109/L粒細(xì)胞缺乏：嚴(yán)重粒細(xì)胞降低0.5109/L使用升白細(xì)胞藥品GCS-F輸注粒細(xì)胞第34頁(yè)預(yù)防出血 血小板低病人行動(dòng)要小心，預(yù)防碰撞擠壓，肌注或靜脈穿刺后應(yīng)用消毒棉球壓迫止血5 min以上。當(dāng)全身皮膚瘙癢時(shí)不要搔抓，不用牙簽剃牙，有黑便或嘔血時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。女病人月經(jīng)量過(guò)多時(shí)即通知醫(yī)生給予處理.平時(shí)預(yù)防用力揉擦眼球，當(dāng)視物含糊，視力有障礙時(shí)應(yīng)平靜休息降低活動(dòng)。血小板降低時(shí)勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，而且易引發(fā)感染。為預(yù)防鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻劑，天天2次，少許出血可用腎上腺素或3%麻黃素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重時(shí)，用凡士林紗條填塞壓迫止血。保持大便通暢，注意防治呼吸道疾患，因?yàn)楸忝?、猛烈咳嗽可誘發(fā)和加重出血。 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥品和輸注血小板第35頁(yè)四、 化療期間健康教育第36頁(yè)化療健康教育 心理指導(dǎo) 患者因長(zhǎng)久疾病折磨，病情重，病程長(zhǎng)，治療效果不顯著，不免產(chǎn)生自卑絕望感，心理負(fù)擔(dān)重。所以，應(yīng)主動(dòng)接觸病人，用真誠(chéng)和善語(yǔ)言關(guān)心體貼患者；取得病人信任，告訴患者化療藥品可能引發(fā)惡心、嘔吐、脫發(fā)等副作用，不要所以而恐慌，治療結(jié)束后，癥狀可緩解，脫發(fā)會(huì)再生，在頭發(fā)還未