病歷書寫范文

1、病 范 文 2 頁 本頁僅作為文檔封面，使用時(shí)請直接刪除即可 - 內(nèi)頁可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小-X 通用病例模板（第二X 主 ：現(xiàn)病史 時(shí)間因某癥狀就診某醫(yī)院，診斷為“某病”，經(jīng)過某治療，效果如何，有無主要并發(fā)癥（主要的一兩個(gè)）。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，體重?zé)o明顯 改變。既往史 認(rèn)“傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、冠心病”等病史。無食物藥物過敏史。無外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 生并居住于原籍，生活條件一般，文化程度 XX，從事 XX 職業(yè)，有（無）煙酒嗜好， 否認(rèn)疫水、疫區(qū)及毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及冶游史。行經(jīng)天

2、數(shù) 月經(jīng)史 初潮年齡 XXXX 年 月 X 日（或絕經(jīng)年齡）。經(jīng)量一般，無痛經(jīng)史，白帶量 不多，無異月經(jīng)周期 味，G P ，足早流存?；橛?歲結(jié)婚，愛人現(xiàn)年 X 歲，關(guān)系和睦，育有 子，母子體健。家族史 母已故，死因不詳，有 X 兄 X 妹，均體健。否認(rèn)相同疾病及結(jié)核、心臟病等病史。 系統(tǒng)回：頭顱五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困難，胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，活動(dòng)后氣促，心前區(qū)痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高 史。消化系統(tǒng)：無食欲減退，反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便

3、 血，黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無腹痛，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿量異常，夜尿增多，浮腫，陰 部瘙癢，陰部潰爛。造血系統(tǒng)：無乏力，發(fā)暈，眼花，牙齦出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)，食欲減退，煩熱，多汗，畏寒，多飲，多尿，雙手寒顫，性格改變，顯著肥胖，明顯消瘦，毛發(fā)增多，毛發(fā)脫落，色素沉著，性功能改 變，閉經(jīng)。2肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)變形，肌肉痛，肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈，頭痛，眩暈，暈厥，記憶力減退，視力障礙，失眠，意識(shí)障礙，顫動(dòng)，抽 搐，癱瘓，感覺異常。（小兒個(gè)人史 生史： 系 GXPX ，足月順產(chǎn)，于 XX 醫(yī)院新法接生，出生體重

4、X Kg ，出生后馬上哭，否認(rèn)產(chǎn)傷、新生兒窒息等病史。喂養(yǎng)史： 母乳喂養(yǎng)， 個(gè)月開始添加輔食，X 個(gè)月斷奶，現(xiàn)普食，無偏食及異食癖。生長發(fā)育史：X 個(gè)月抬頭， 個(gè)月會(huì)坐，X 個(gè)月出第一顆牙，X 歲會(huì)走，X 歲會(huì)說話，身高體重發(fā)育正?！，F(xiàn)成績尚佳，語言流利。預(yù)防接種史：按時(shí)接種乙肝、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百白破、麻疹及乙腦等疫苗，無不良反 應(yīng)。體 格 T：P：R：BP（小兒 W）：一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸。毛 發(fā)分布正常。淋巴結(jié)： 前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、

5、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩 淋巴結(jié)無腫大。頭部： 頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕。眼： 臉無水腫，臉結(jié)合膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑 34mm ，對光反射、集合反射存在。耳： 力佳，耳廓正常，外耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻： 形正常，通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖郊t潤，粘膜無潰瘍，（無 koplik 斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無紅 腫流膿，咽無紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，發(fā)音正常。3頸部： 無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無 腫大。胸部： 胸廓對稱無畸形，（女）胸式呼吸

6、為主，乳房正常對稱，無硬節(jié)。（男）無男乳女化。 呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，肋間隙正常。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語震無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第 X 肋間，肩胛下角線第 X 肋間，左側(cè)肩胛線第 X 肋間，移動(dòng)度約 X（68 ） cm。聽診：呼吸規(guī)整，呼吸正常，無異常呼吸音，無干濕性啰音，語音傳導(dǎo)傳導(dǎo)正常，無胸膜摩 擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第 X 肋間左鎖骨中線內(nèi)（外）X（1 ） ，搏動(dòng)范圍直 徑約 X（） 觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)同上。叩診：心臟相對濁音界如下 右側(cè)（cm）232334左鎖骨中

7、線距前正中線 810cm 心界不大。肋間左側(cè)（cm） 235679聽診：心率 XX 次/，心律齊，無額外心音，A2P2 （）,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、心 包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率 X 次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖，血管壁彈性正 常。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。4腹部：視診：腹對稱，無膨脹，（男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、胃或腸蠕 動(dòng)波及腫物隆起。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及，Murphy 征陰 性。叩診：無移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右側(cè)鎖骨中線第 肋間，雙腎區(qū) 無叩痛。聽診：腸鳴音正常，X 次

8、/。無血管雜音。肛門直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄及壓 痛。外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動(dòng)度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出 征、Babinski 征、 Oppenheim 征、Kernig 征、Brudzinski 征。?？魄闆r實(shí) 檢 及 他 摘要患者 XXX，男，X 歲，職業(yè)。以“”為主訴入院。簡要現(xiàn)病史兩三行。既往患“”XX 時(shí)間，在某院予某處理，效果如何。個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：生命征平穩(wěn)，胸廓無畸形，肺部檢查未見異常；心律齊，心界不大，心各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，未觸及腫物，其他未見異常。專 科情況：主要寫陽性體征。輔助檢查：寫有診斷意義項(xiàng)目。初步診斷：1、診斷依：1、2、3、流行病學(xué)資料：（可略）癥狀：（主訴）既往史：（導(dǎo)致其他診斷的病史）54、5、體檢：輔助檢查：根據(jù)以上資料，（可選用：診斷明確、可診斷、可考慮） 病?？赏瑫r(shí)寫多個(gè)診斷鑒別診：1、 XX ?。阂颍ㄅR床表現(xiàn)、輔助檢查）易與 診斷相混淆，故