社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)政管理考評細則

1、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)政管理考評細則 考評內(nèi)容與分值考評指標與細分值考評標準與方法得分一、基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)（5分）標準化建設(shè)（基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)）（5分）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在房屋面積、科室設(shè)置、人員、設(shè)備、醫(yī)師（護士）培訓(xùn)人數(shù)及合格率等達到標準要求，一項不達標扣1分，扣完為止。組織實施“基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)”工作，有實施方案、組織機構(gòu)、工作進度，達到標準化建設(shè)目標，轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)率達到100%建設(shè)目標，有一項不符合要求扣2分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未達到標準化建設(shè)目標該項不得分。二、村衛(wèi)生室及一體化管理工作（10分）1、村衛(wèi)生室管理（6分）按照村衛(wèi)生室建設(shè)標準，業(yè)務(wù)用房不能低于80平方

2、米，實現(xiàn)標準化和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)達標率100%。抽檢2個衛(wèi)生室（包括日常督導(dǎo)），現(xiàn)場查看衛(wèi)生室人員資質(zhì)、各功能間設(shè)置、工作制度、醫(yī)療文書書寫、登記以及日常監(jiān)管記錄及“八小件”配備情況。對衛(wèi)生室建立管理、監(jiān)督、考核（包括醫(yī)療業(yè)務(wù)）和人員培訓(xùn)等制度，每季度對一體化管理衛(wèi)生室實施醫(yī)療質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)等項的考核，考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生續(xù)聘、勞務(wù)報酬等掛鉤，考核結(jié)果面向轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室通報。落實村衛(wèi)生室開展靜脈輸液項目審批制度，查看相關(guān)管理制度及督導(dǎo)記錄。以上每有一項不合格扣1分。2、老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助工作（4分）認真做好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助工作，有組織、有制度，公示、個人資料等規(guī)范齊全，信息上報及

3、時準確。查看相關(guān)管理制度，每缺一項扣1分。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助資料可追溯，有一次投訴舉報，經(jīng)查實有弄虛作假現(xiàn)象，本項不得分。三、醫(yī)療機構(gòu)量化分級管理（6分）中小醫(yī)療機構(gòu)量化分級管理工作（6分）積極開展中小醫(yī)療機構(gòu)（診所、衛(wèi)生室、門診部等）量化分級管理工作，有方案、有措施、有督導(dǎo)、有宣傳、有公示，缺一項扣2分；轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有一個管理不到位扣1分，扣完為止。四、技術(shù)幫扶（4分）技術(shù)幫扶（4分）制定實施方案和年度工作計劃；為上級單位技術(shù)幫扶人員開展工作創(chuàng)造良好的條件；按照幫扶人員所從事專業(yè)、技術(shù)職稱等，結(jié)合實際合理安排其工作，并管理規(guī)范；安排專人負責(zé)，落實城鄉(xiāng)對口支援工作人員的考核制度，嚴格執(zhí)行考勤

4、、請銷假等，對未到位的人員及時上報。做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并及時做好轉(zhuǎn)診記錄，每有一項不符合要求扣1分。抽查幫扶人員有一人不到位扣1分，扣完為止。五、依法執(zhí)業(yè)（5分）依法執(zhí)業(yè)（5分）嚴格依照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的診療科目范圍開展診療活動；不得聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)學(xué)診療行為，抽查專業(yè)人員資質(zhì)，無實習(xí)醫(yī)師及非執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立值班的現(xiàn)象；執(zhí)業(yè)人員明確執(zhí)業(yè)權(quán)限，不得超出執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，嚴格落實手術(shù)分級管理制度，不得超范圍開展手術(shù)；未經(jīng)批準不得設(shè)立各類診療中心，不得隨意更改和加掛機構(gòu)名稱，不得“出租、承包科室”；未經(jīng)批準不得發(fā)布醫(yī)療廣告；嚴格醫(yī)護人員的日常管理，規(guī)范服務(wù)行為；規(guī)范開展放射診療工作，不

5、得出現(xiàn)無證開展放射診療活動的行為。每違反1條扣2分，扣完為止。六、全科醫(yī)療（34分）1、基本醫(yī)療（10分）落實管理責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人，業(yè)務(wù)科室主要負責(zé)人是科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人，醫(yī)療機構(gòu)要成立醫(yī)療質(zhì)量管理部門（包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，查閱制度、文件，每缺一項扣1分；制定各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)并匯編成冊，有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制度、考核標準、考核辦法并實施，每缺一項扣1分；醫(yī)護人員熟練掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療

6、質(zhì)量核心制度，對醫(yī)護人員進行現(xiàn)場考核，每有1人不合格扣1分。抽查2項核心制度的具體執(zhí)行情況，如危急值報告制度、死亡病例討論制度，出現(xiàn)一處不符合要求的扣1分；積極參加醫(yī)療責(zé)任保險，未參加扣1分；加強醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓(xùn)和教育，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，有工作預(yù)案和處理程序，并按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，每缺一項扣1分，發(fā)生醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，每一起扣2分，扣完為止。2、急診急救（5分）規(guī)范設(shè)置搶救室，配備急救藥品、急救設(shè)備處于備用狀態(tài)，掌握危重病人搶救程序（心肺復(fù)蘇、急性中毒、意外傷害），熟練掌握搶救設(shè)備和常用急救藥物的使用，操作規(guī)程規(guī)范，有危重病人轉(zhuǎn)運制度，保證病人安

7、全。一項不合格扣1分。3、醫(yī)療安全（7分）加強轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，制定本單位及轄區(qū)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，有工作預(yù)案和處理程序，并按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，每缺一項扣1分，發(fā)現(xiàn)一例未及時上報醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的扣2分。規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，參加醫(yī)療責(zé)任險，不參加扣1分。發(fā)生醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，每一起扣2分，扣完為止。加強醫(yī)院、科室、醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作技術(shù)管理，發(fā)現(xiàn)超范圍手術(shù)現(xiàn)象，一次扣1分。4、醫(yī)療文書（7分）病歷、處方書寫符合新版XX省病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法要求，住院病人及時書寫病歷，病歷管理規(guī)范，出院病歷及

8、時歸檔；有進行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書；以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計劃，或進行變更與調(diào)整診療計劃；有對檢查診斷結(jié)果的分析意見。隨機抽查處方10份，住院病歷10份，檢查各項制度落實情況。處方、住院病歷每一處不合格扣2分，扣完為止。5、輔助科室（5分）加強醫(yī)技科室質(zhì)量控制和質(zhì)量評價工作，達到XX市質(zhì)控有關(guān)要求（包括人員資質(zhì)）。檢驗科、B超、心電、X光等醫(yī)技輔助檢查科室建立規(guī)章制度，并完成實驗室備案工作，項目開展有登記、報告單書寫規(guī)范，項目有質(zhì)量控制；B超室要在醒目處張貼禁止B超胎兒性別鑒定標志，醫(yī)院與科室負責(zé)人要簽訂責(zé)任書，執(zhí)機人員要簽承諾書，一項不符合規(guī)定扣1分；非法使用B超

9、鑒定胎兒性別該項不得分。七、中醫(yī)藥服務(wù)（5分）中醫(yī)工作（5分）加強中醫(yī)藥服務(wù)，國醫(yī)館人員、設(shè)置、設(shè)備符合要求，每一項不符合要求扣1分；積極推廣使用20項中醫(yī)適宜技術(shù)，著重開展中藥、針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、針刀、穴位注射、熱敷等至少6種以上中醫(yī)診療服務(wù)；積極開展養(yǎng)生保健宣傳月、膏方節(jié)、中醫(yī)大講堂等活動，每少一項扣1分。八、社區(qū)護理（8分）護理質(zhì)量（8分）嚴格落實一級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價標準（試行），有固定部門或人員負責(zé)護理工作，有護理管理組織體系，實行護理目標管理責(zé)任制；有效實施分級護理、責(zé)任制整體護理，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)覆蓋80%以上的病房，有切實可行的工作方案、制度

10、，并能夠有效落實；護理文書書寫及時規(guī)范；正確施行護理操作常規(guī)，并按“護理技術(shù)操作規(guī)程”執(zhí)行；開展護理管理制度培訓(xùn)；開展?？谱o理培訓(xùn)，護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、實用性；病房、門診的治療室達到規(guī)定的工作標準，配齊常用急救藥品、器材，處于備用狀態(tài)。查看有關(guān)制度、文件、材料、護理文書，現(xiàn)場查看部分科室及訪談護理人員，每有一處制度不健全扣1分，每有一處落實不到位扣1分，扣完為止。九、院感控制（10分）醫(yī)院感染管理（10分）有院內(nèi)感染管理組織，院內(nèi)感染控制工作有制度、有培訓(xùn)、有考核、有記錄；定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，組織質(zhì)控檢查，有總結(jié)、分析及改進措施；建立醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)制度；嚴格

11、執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，落實預(yù)檢分診、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度；加強重點部門、重點操作、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，有措施并有效落實；醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境清潔消毒規(guī)范，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護產(chǎn)品；按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員經(jīng)專門培訓(xùn)；醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類、收集，密閉運送；包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確；醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全；醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時，處理率達100%，做好醫(yī)療廢物“小箱進

12、大箱”工作，與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)合同簽訂率達100%；避免醫(yī)院感染事故的發(fā)生，加強一次性醫(yī)療用品管理，使用規(guī)范。每有一項不符合要求扣1分，每發(fā)現(xiàn)一處一次性醫(yī)療用品不符合規(guī)定扣1分，無醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運合同或合同過期扣2分，出現(xiàn)一起院感事件該項不得分。加強醫(yī)療廢水的規(guī)范處理，設(shè)備設(shè)施運行正常，各項登記齊全。每有一項不符合要求扣2分，消毒供應(yīng)室不達標又未簽消毒供應(yīng)外包協(xié)議的該項不得分。十、婦幼工作（5分）婦幼工作（5分）按照XX市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作實施方案給孕產(chǎn)婦建立母子健康手冊，對孕產(chǎn)婦進行妊娠風(fēng)險篩查，對篩查陽性的孕產(chǎn)婦按要求進行轉(zhuǎn)診，做好初篩登記，每發(fā)現(xiàn)一例未按要求進行初篩登記、轉(zhuǎn)診的扣1分，扣完為止。按照關(guān)于進一步規(guī)范孕婦產(chǎn)前和新生兒疾病免費篩查工作的通知要求對轄區(qū)孕產(chǎn)婦做好宣傳工作，未發(fā)放宣傳材料的，該項扣1分。十一、檔案管理（3分）檔案管理工作（3分）成立病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有專兼職工作人員，建立健全病歷管理制度，建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度，門診病歷的保存期