急危重癥護(hù)學(xué)-第四章

1、 第四章 重 癥 監(jiān) 護(hù)1概 述 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。ICU是一個(gè)危重病密集、病情多變、危象叢生的場(chǎng)所，也是急救知識(shí)密集、高醫(yī)療技術(shù)密集、人才密集的地方。要求既有廣泛的基本基礎(chǔ)知識(shí)，又要有專業(yè)知識(shí)；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要數(shù)量掌握多種操作技能。在ICU監(jiān)護(hù)是手段，治療才是目的。 ICU的發(fā)展史： 1860年，F(xiàn)lorence Nightingle 術(shù)后復(fù)蘇室 ICU先驅(qū) 1923年，美國(guó)，神經(jīng)外科術(shù)后ICU 1942年，波士頓麻省總醫(yī)院，外科ICU，收治大批大火燒傷病人 1951年，美國(guó)，心臟術(shù)后ICU 50年代，英國(guó)也建立了RICU 1959年，美國(guó)南加

2、州大學(xué)，休克監(jiān)護(hù)病房 60年代，美國(guó)堪薩斯市，CCU，各種搶救設(shè)備儀器不斷出現(xiàn) 60年代末，分科愈細(xì)，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等 美國(guó)已有7434個(gè)ICU，我國(guó)在70年代起開始設(shè)置CCU、SICU、RICU，差距巨大。2 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（一）ICU模式：1、?？艻CU：二級(jí)科室設(shè)立，如CCU2、部分綜合ICU：一級(jí)科室設(shè)立，如SICU3、綜合ICU：院級(jí)獨(dú)立科室，代表醫(yī)院最高水平ICU 綜合性ICU CCU 冠心病ICURICU 呼吸ICU EICU 急診ICUNICU 神經(jīng)科ICU PICU 兒科ICU SICU 外科

3、ICU（心外、腦外）3 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置：2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備5、其它12張。床位空間：開放式14-18m2，私人式18-23m2，獨(dú)立封閉式20m2左右。病床離開墻壁，形成“生命島”。所有的線路、管道、設(shè)備全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。面積：2-3倍的床旁空間，以支持運(yùn)作。如以上述12張床icu計(jì)算，床旁空間需220m2，支持空間需440-660m2 ?？偯娣e應(yīng)660-880m2。溫度和濕度的控制：溫度22-26，濕度60%。4 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置：2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3

4、、人員編制4、ICU裝備5、其它原則：病房中央，可觀察到所有病床，相關(guān)設(shè)備齊全。5 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制：4、ICU裝備5、其它1、醫(yī)師：科主任一名，主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1-2名，主治醫(yī)師2-3名，高年住院醫(yī)師4-5名，與其他?？漆t(yī)師合作良好，以保證患者的總體治療；2、護(hù)士：與床位比為3-4:1，與病人比為2-3:l ，護(hù)士長(zhǎng)1-2名，一對(duì)一進(jìn)行治療護(hù)理，必要時(shí)可兩名護(hù)士對(duì)一名患者。6 第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理一、ICU設(shè)置：（二）ICU規(guī)模1、床位設(shè)置2、監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備5、其它基本設(shè)備：中心供

5、氧，中心負(fù)壓，中心正壓，足夠強(qiáng)大的穩(wěn)壓器，多功能病床，足夠的多功能插座，微量輸液泵，微量注射泵，輸液瓶懸吊裝置，多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，氣管插管箱（喉鏡、插管嵌、硅油、各種型號(hào)的氣管插管、手套等），手動(dòng)輔助換氣囊，呼吸機(jī)（包括轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)），霧化系統(tǒng)，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，心電圖機(jī)，電復(fù)律器，臨時(shí)起搏器（血管鞘，臨時(shí)起搏電極），纖維支氣管鏡，冰機(jī)，CRRT系統(tǒng)。特殊設(shè)備：IABP，小C臂，B超，NO吸入裝置，血透機(jī)，CT機(jī)7二、ICU管理：（一）ICU的基本功能（二）ICU服務(wù)對(duì)象（三）組織領(lǐng)導(dǎo)（四）規(guī)章制度 重癥監(jiān)護(hù)病房的收治對(duì)象： （1） 嚴(yán)重創(chuàng)傷； （2） 呼吸衰竭及需要嚴(yán)密呼吸支持者； （3） 急性心力衰竭

6、（包括心肌梗死）； （4） 急性腎衰竭； （5） 肝功能衰竭； （6） 心肺復(fù)蘇后（包括腦功能衰竭）； （7） 休克； （8） 敗血癥及中毒病人； （9） 昏迷 （10）嚴(yán)重心律失常。8三、ICU感染控制1、空氣凈化2、限制人員出入3、無(wú)菌要求： 工作服，器械 醫(yī)療無(wú)菌操作4、室內(nèi)消毒5、嚴(yán)重感染可隔離9 第二節(jié) 危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收治1、收治程序：申請(qǐng)會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU 下病危通知2、治療原則：ICU醫(yī)師穩(wěn)定病人生命體征； ?？漆t(yī)師原發(fā)病處理； 病情穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)回原病區(qū)。10 第二節(jié) 危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收治二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)（見下表）一級(jí)監(jiān)護(hù)二級(jí)監(jiān)護(hù)三級(jí)監(jiān)護(hù)DCG，ABPMCVP/

7、24hDCG，ABPMCVP/24hDCG，ABPMR/1h，SpO2監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血?dú)?46hR/1h，SpO2監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血?dú)?8hR/12h，動(dòng)脈血?dú)?24h尿量及比重/1h，出入量/46h尿量及比重/2h，出入量/8h尿量及比重/1h，出入量/24h12h查血生化、血常規(guī)及肝腎功能每日查血生化、血常規(guī)及肝腎功能46h測(cè)體溫 8h測(cè)體溫11 第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（一）心率監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè)12 第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（一）心率監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè)1、判

8、斷心輸出量：CO=SVHR注：HR160次/分2、求算休克指數(shù)：SI=HR/SBP注： SI=0.58為正常,表示血容量正常；SI1為輕度休克，失血2030；1 SI 12000，心肌耗氧增加。13 第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（一）心率監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè)1、SBP可克服各臟器CCP維持臟器血供：如腎CCP為70mmHg；2、DBP維持冠脈壓(CPP)：CPP=DBP-LVEDP；3、MAP反映各臟器的血流灌注情況：MAP=DBP+1/3脈壓=(2DBP+SBP)/3； 臨界關(guān)閉壓（CCP）隨著灌注壓進(jìn)行性降低，直至血流停止，血

9、管內(nèi)壓仍大于靜脈血壓。血流停止時(shí)的灌注壓稱為臨界關(guān)閉壓或零流壓。 14 第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（一）心率監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè) CVP反映右心室前負(fù)荷和血容量。CVP的正常值是5-12cmH2O。若CVP在2-5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或血容量不足；若CVP在1520cmH2O，表示右心功能不良。15 第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（一）心率監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè)心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動(dòng)脈

10、舒張壓(PADP)=肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 。臨床意義：估價(jià)左右心室功能；區(qū)別心源性和非心源性肺水腫；指導(dǎo)治療；選擇最佳PEEP；確定漂浮導(dǎo)管位置16 第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（一）心率監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè)心功能曲線正常值48L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法測(cè)定心排血量，脈動(dòng)脈與右心房的血液溫度差值與時(shí)間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。 17二、心電圖監(jiān)測(cè)：應(yīng)用范圍:心臟病人心臟或非心

11、臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭18ECG臨床意義：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）19ECG監(jiān)測(cè)的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇20三、呼吸功能的監(jiān)測(cè)：床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法:1、屏氣試驗(yàn):囑患者平靜吸氣后屏氣

12、,正常30s；20s提示顯著肺功能不全(受過(guò)訓(xùn)練者除外)。 2、吹氣試驗(yàn):深吸氣后用力呼氣,呼氣時(shí)間5s示存在呼吸功能減低. 21呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察：呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=潮氣量(VT)死腔量(VD)RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸22呼吸功能測(cè)定：肺容量測(cè)定潮氣量(tidal volume,VT)補(bǔ)吸氣量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸氣量(inspiratory capacity,IC)補(bǔ)呼氣量(expiratory reserve vo

13、lume,ERV)殘氣量(residual volume,RV)功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)肺活量(vital capacity,VC)肺總量(total lung capacity,TLC)23潮氣量(tidal volume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400500ml(57ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。VT:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過(guò)度通氣。VT:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。24肺活量(vital capacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹

14、度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量計(jì)測(cè)定。正常值3070ml/kg。15ml/kg 為氣管插管或呼吸機(jī)指征。15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。25肺通氣量(VA) 通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。 FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過(guò)度通氣。26通氣功能測(cè)定：每分通氣量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximal ventilation volume,MVV)單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時(shí)間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmne of dead space,VD)VD /VT正常值0.20.35。VD /VT 增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無(wú)效通氣量增加。27脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。 SpO2監(jiān)測(cè)的影