新農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的影響

1、新農(nóng)村合醫(yī)療對農(nóng)村療服務(wù)的影響宜電 衛(wèi)生業(yè)理業(yè)-戴瓊摘要：目的：為了研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）的實施對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的影響。方法：采用定性研究方法，包括半結(jié)構(gòu)式訪談，關(guān)健人物訪談、專題小組討 論對江安縣翠屏區(qū) 32 名農(nóng)民12 區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及 2 衛(wèi)生行政部門管理人員進(jìn)行訪談。結(jié)果；三方均認(rèn)為新農(nóng)合的實施使農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)可及性得到改善，農(nóng)民認(rèn)為補(bǔ)償比例的提高，門檻費的降低和老年人特殊補(bǔ)償政策是矩陣排序的 前 個優(yōu)先關(guān)注的問題。結(jié)論：新農(nóng)合提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的可及性，一定程度降低 了農(nóng)民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；定性研究；衛(wèi)生服務(wù)；可及性。四川省宜賓市江安縣和翠屏區(qū)是宜賓市

2、第二批于 年實行新農(nóng)合的試點區(qū) 縣。至 2009 年農(nóng)業(yè)人口分別為 47.16 萬和 43.25 人。參合農(nóng)民為 43.68 和 萬,合率為 和 。其中江安縣參合農(nóng)民受益人次為 人次，翠屏 區(qū)參合農(nóng)民受益人次為 77877 人次，參合農(nóng)民受益面分別為 17.87%和 。本研究采取定性研究方法，對兩區(qū)縣參合農(nóng)民（服務(wù)需要）區(qū)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員（服務(wù)提供方）和衛(wèi)生行政部門管理人員，服務(wù)監(jiān)督管理方）進(jìn)行訪談，收集相關(guān)證據(jù)，了解新農(nóng)合實施后三方對衛(wèi)生服務(wù)可及性認(rèn)識，想法和評價等信息， 旨在分析新農(nóng)合對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響及農(nóng)民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。1、研究內(nèi)農(nóng)民關(guān)于新農(nóng)合對改變衛(wèi)生服務(wù)可及性的想

3、法影響農(nóng)民獲得衛(wèi)生服務(wù)業(yè)與新農(nóng)合有關(guān)聯(lián)的優(yōu)先影響因素，衛(wèi)生服務(wù)提供部門因新農(nóng)合的設(shè)施對衛(wèi)生服務(wù)和改變的看法及期待；政府相關(guān)部門關(guān)于新農(nóng)合對改變農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性的觀點。 2研究對和調(diào)查方法21 研究對象的選擇根據(jù)新農(nóng)合試點經(jīng)濟(jì)水平和新農(nóng)合開展情況，選擇經(jīng)濟(jì)狀況中等的江安縣和翠 屏區(qū)為研究現(xiàn)場，調(diào)查開展時間為 2010 年 月份 日至 年 3 月 30 日，各點 選擇 1 所區(qū)縣縣級醫(yī)院，2 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)， 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共調(diào)查 區(qū)縣級醫(yī)院，4 個鄉(xiāng) 鎮(zhèn)4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，調(diào)查對象為農(nóng) 20 ，區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人 12 ，衛(wèi)1生行政部門管理人員 2 ，召開專題小組討論會 4 場。2.2 調(diào)查方法 現(xiàn)有資

4、料的收集：調(diào)查地區(qū)有關(guān)社會經(jīng)濟(jì)健康狀況衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)數(shù) 據(jù)和文獻(xiàn)研究。 半結(jié)構(gòu)式訪談采用一對一訪談方式由 2 名調(diào)查員根據(jù)事先設(shè)計的半結(jié) 構(gòu)式訪談提綱的內(nèi)容與能訪談?wù)哌M(jìn)行交談。 關(guān)鍵人物訪談?chuàng)L談?wù)咛峁┨赜械闹R背景及其職務(wù)選定區(qū)縣衛(wèi)生部 門領(lǐng)導(dǎo)，與他們進(jìn)行深入的開放式的交談。 專題小組討論個被調(diào)查區(qū)縣開展 場專題小組討論會女各一場， 每專場 910 ，參加人員為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。 矩陣排列運用事先準(zhǔn)備的矩陣表對半結(jié)構(gòu)式訪談對象和專題小組討論 成員進(jìn)行調(diào)查，了解農(nóng)民當(dāng)前優(yōu)秀考慮的可及性內(nèi)容。2.3 調(diào)查內(nèi)容 農(nóng)民參加新農(nóng)合前后和用衛(wèi)生服務(wù)變化情況用衛(wèi)生服務(wù)的原因?qū)π罗r(nóng)合制度、衛(wèi)生服務(wù)提供狀況的評價，相

5、關(guān)政策的了解程度和末來籌資水平的意愿等。 區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，提供服務(wù)內(nèi)容以及在世的問題；對新農(nóng)合的實施如何影響農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求。如何改善農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性的認(rèn)識、看法和評價；新農(nóng)合政策的實施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響（包括門珍和住院人次的變 化等）存在主要問題及原因；對完善新農(nóng)合醫(yī)療政策建議。 區(qū)縣衛(wèi)生行政部門管理人員所管轄地區(qū)主要社會經(jīng)濟(jì)情況新農(nóng)合在該地區(qū)實施情況；對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性，衛(wèi)生服務(wù)提供，新農(nóng)合制度等的認(rèn)識，看法和評價；新農(nóng)合政策的實施對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求，衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療機(jī)構(gòu) 所產(chǎn)生的影響，存在主要問題及原因；對完善新農(nóng)合醫(yī)療政策建議。3、結(jié)果分3.1 三方對新農(nóng)合

6、的總體看法和反應(yīng) 農(nóng)民對新農(nóng)合的總體看法和反應(yīng)32 名被訪談的農(nóng)民中女性 人、男性 17 人，其中女性訪談中 健康狀況 良好，3 人有慢性病，男性被訪談中 10 人健康狀況良好，7 人有慢性病。所有被訪 談?wù)呔J(rèn)為新農(nóng)合是一個很好的制度，但 60%的被訪談?wù)邠?dān)心醫(yī)院會將醫(yī)療費提高2后再進(jìn)行報銷，其次多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超付線和補(bǔ)償與自己心目中有一定差 距，另在 時實行門珍統(tǒng)籌報銷時，大多數(shù)農(nóng)民理解不了，總認(rèn)為自己的錢就 應(yīng)該自己支配，應(yīng)該像 年那樣是個人帳戶所有。大多數(shù)人認(rèn)為生病還是會選擇去醫(yī)院，小病就到就近各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村衛(wèi)生院，稍嚴(yán)重的病會去區(qū)縣級或市以上醫(yī)院，合作醫(yī)療實施后農(nóng)民的就醫(yī)觀念

7、在改變，他們認(rèn)為現(xiàn)在有報銷，可以去醫(yī)院就診，沒錢可以向朋友去借，報銷后還給他們，農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性有所提高；有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合搞得很好，只需要患者交納補(bǔ)償后自付部份，不用全部墊付醫(yī)療費，這樣也減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長反應(yīng)：以前存在較多應(yīng)該住院而末住院，或病未病好就要求出院的問題，現(xiàn)在少多了，而且部份農(nóng)民的健康意識提高了，有些慢性病患者如（高血壓、糖尿?。ㄆ趶?fù)查?？梢娹r(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用有明顯提高。大多村民認(rèn)為如果政府的投入比例增大和相應(yīng)的補(bǔ)償比 例提高，每年籌資 2030 元是能接受的。3.12 區(qū)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對新農(nóng)合的總體看法和反應(yīng)。服務(wù)提供方認(rèn)為新農(nóng)合對醫(yī)

8、療機(jī)構(gòu)最直接的影響就是業(yè)務(wù)量增加尤其是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。大部份衛(wèi)生院長認(rèn)為新農(nóng)合對衛(wèi)生院的發(fā)展是一個機(jī)遇；農(nóng)民生病可先住院，由醫(yī)院先墊付住院費用，出院時結(jié)算，確實給農(nóng)民帶來了實在和方便，年住院人次明顯增加，但長期以來農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施得到改善，投入不足，嚴(yán)重影響了 農(nóng)民對基本醫(yī)療服務(wù)獲得，而新農(nóng)合有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的改善。3.13 衛(wèi)生行政管理者對新農(nóng)合的總體看法和反映。衛(wèi)生監(jiān)督管理方認(rèn)為盡管在新農(nóng)合的推行過程中遇到或出現(xiàn)許多困難但新農(nóng)合是政府為農(nóng)民辦實事的一項德政工程，由政府作為主要投資方，為需方提供服務(wù)，這提高了農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定程度上降低了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時，也有 利于農(nóng)村衛(wèi)

9、生改革和醫(yī)療體系的完善。3.2 影響農(nóng)民獲得衛(wèi)生服務(wù)的主要影響因素通過半結(jié)構(gòu)方言為訪談和專題小組討論，農(nóng)民被訪談對象最關(guān)心的問題有：補(bǔ)償比例提高，門診報銷，老年人的特殊補(bǔ)償，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、繳納費用， 報銷程序等，這些問題在一定程度上影響了農(nóng)民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償級別有（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣、市級、市外報銷比例各不同，還要 扣除起付線，不可報銷藥品，檢查等費用，門診報銷也是農(nóng)民關(guān)心問題。 年3年自籌資金部份屬農(nóng)民家庭帳戶，可自行支配。 起納入門診統(tǒng)籌，不再納入家 庭帳戶，許多村民不知道也不理解， 10 門診報銷與村民們的意愿相去甚遠(yuǎn)。調(diào) 查中發(fā)現(xiàn) 的被訪談農(nóng)民把老年人問題視為優(yōu)先考

10、慮的第三位問題。一方面說明農(nóng)村老年人口的健康問題狀況需要社會的關(guān)注和幫助，另一方面說明青壯年人口外出打工，村里的老年人缺乏必要的照顧，此外，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線也是反映較多的問題，擴(kuò)大受益面，降低起付線，提高補(bǔ)償比例是農(nóng)民的期望，也是政府追求 的目標(biāo)。4、討論與議農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的可及性最終歸納為“身體可及性”和經(jīng)濟(jì)的可及性倆方面。其內(nèi)涵具體表現(xiàn)為衛(wèi)生服務(wù)的可利用程度，衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。提供的種類及衛(wèi)生服務(wù)的價格；農(nóng)民如何通過“身體可及性到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以及為此付出的經(jīng)濟(jì)代價。幾年所有的被訪談?wù)哒J(rèn)為年齡健康狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離；交通便利可否，收入情況。醫(yī)療收費價格。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及參合與否對他們衛(wèi)生服

11、務(wù)可及性的影響較大。但新農(nóng)合也確實改變了廣大農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，也一定程度上改變和影響了農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)行為和可及性，表現(xiàn)為：一是農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的利用有了明顯的改善，農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，因病返貧的狀況有所緩解；二是農(nóng)民對新農(nóng)合普遍歡迎，信心明顯增強(qiáng)；三是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件有所改善，保證了農(nóng)民衛(wèi)生服 務(wù)的可及性的提高。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，還有相當(dāng)一部份農(nóng)民處于比較“尷尬”的處境，把這部份人稱為“潛在貧困人群在貧困是介于貧困和非貧困之間的一種狀態(tài)，是指使用具體的貧困測量指標(biāo)，這些人不屬于貧困人口，但他們的收入不高，雖然能夠基本維持家庭的日常生活，可少有結(jié)余，因而應(yīng)付非常事件的能力非常弱，抵

12、御風(fēng)險的能力很差，一旦遭遇風(fēng)險返貧的可能性極大，這部份人表達(dá)了他們的困惑；他們沒有錢，但因為他們不是政府認(rèn)定的貧困人口，沒辦法享受到貧困人口的醫(yī)療救助，這部份人基本沒有能力支付自費部分的醫(yī)療費用。對于這部份的人群，如果適當(dāng)給予照顧，可以真正起到“雪中送炭“的作用。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，這種投入也是最具成本效益的，因此，就采取措施緩解和解決他們支付不起自付費用的問題，如建立相應(yīng)的疾病風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制。在這部份人面臨疾病風(fēng)險時給他們提供一定的經(jīng)濟(jì)支持，幫助這部份人從困境中擺脫出來，等他們家庭經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)后再行償還，以免這部份人論4為絕對貧困人口。5、公民參新農(nóng)合的意義51 公民層面參與體現(xiàn)了公民的主體地位，

13、并且反映了其權(quán)利和義務(wù)的實行情況。從某種程度上講，社會政策就是利用現(xiàn)有公共資源來處理和滿足各種公共事務(wù)及公共需求的過程。而這些公共資源的所有者和公共事務(wù)所涉及的對象都是廣大的公民。因此，公民在新農(nóng)合實施過程中只有主體地位，有權(quán)參與到這項社會公共政策過程的各個環(huán)節(jié)，通過參與行動而維護(hù)自身利益，并對其家庭作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。只有通過公民的廣泛參與才能保證新農(nóng)合等最廣大群眾的根本利益，并且也只有通過公民的廣泛 參與才能使其成為真正的公共服務(wù)。52 政府層面公民的廣泛參與也是其社會政策能夠合理制定并有效實施的根本條件因為通過公民的廣泛參與可以防止政府行為的偏差，使其政策得到更有效的社會支持，同 時還可以廣泛地調(diào)動社會資源，最終使新農(nóng)合沿著規(guī)定的軌道發(fā)展。參考文獻(xiàn)1林坤：新農(nóng)合將何去何從？中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)2007.3：392 。3武志宏：新農(nóng)合，耗費幾何？中國衛(wèi)生產(chǎn)2007.3：4 蔡樹