2022經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)考慮(全文)

1、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)考慮（全文）臨床問題的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是什么？有哪些重要的并發(fā)癥需要注意？在操作上的有哪些技術(shù)性考慮？、背景經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（，），作為一種低位直腸手術(shù)的新入路，自問世以來，已被世界各地的許多結(jié)直腸外科所采用。利用已較成熟的經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)（）平臺，最初被用于改善遠(yuǎn)端直腸腫瘤的治療，特別是在那些具有挑戰(zhàn)的骨盆解剖結(jié)構(gòu)，即骨盆狹窄的男性肥胖患者中。在過去的十年中，的適應(yīng)證和應(yīng)用已經(jīng)擴展到直腸癌之外，但大家仍然對文獻(xiàn)中報道的陡峭的學(xué)習(xí)曲線、潛在的嚴(yán)重不良事件和不同的腫瘤學(xué)預(yù)后存在著擔(dān)憂。本文將討論的適應(yīng)證、禁忌證和技術(shù)性考慮。、適應(yīng)證實現(xiàn)完整的全直腸系膜切

2、除（）是直腸癌手術(shù)治療的關(guān)鍵組成部分，對腫瘤學(xué)預(yù)后的具有重大影響。隨著手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，研究結(jié)果引起了人們對環(huán)周切緣（）陽性、標(biāo)本不完整和開放手術(shù)中轉(zhuǎn)率高的擔(dān)憂，有兩項大型隨機試驗未能證實腹腔鏡非劣效于開放手術(shù)，。特別是當(dāng)涉及中低位直腸腫瘤時，男性、高、狹窄骨盆和內(nèi)臟性肥胖均已被確定為直腸癌手術(shù)中不良腫瘤學(xué)預(yù)后的獨立危險因素。為克服這些特定的解剖學(xué)挑戰(zhàn)，在于年進(jìn)行了首次人體試驗之前，被構(gòu)思出來并在動物模型上進(jìn)行了多次迭代。盡管關(guān)于的手術(shù)和腫瘤安全性的早期數(shù)據(jù)混淆不清，但對大型的、前瞻性設(shè)計的數(shù)據(jù)庫的幾項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，和遠(yuǎn)端切緣陽性率是可接受的，而且也能取得優(yōu)秀的完整的標(biāo)本質(zhì)量。具體來說，就獲

3、得足夠的遠(yuǎn)切緣而言，不僅可提供直接觀察腫瘤和遠(yuǎn)切緣的優(yōu)勢，而且克服了在狹窄骨盆內(nèi)使用線性切割閉合器橫斷遠(yuǎn)端直腸這一常見的技術(shù)挑戰(zhàn)。在低位盆腔解剖提供的優(yōu)勢已擴展到炎癥性腸?。ǎ╊I(lǐng)域，在潰瘍性結(jié)腸炎（）的回腸貯袋肛管吻合（）手術(shù)中的應(yīng)用有所增加。在一例曾接受過結(jié)腸次全切除和末端回腸造口術(shù)的患者中，首次報道了在其進(jìn)行全直腸切除術(shù)的應(yīng)用。經(jīng)肛門入路的已被證明是經(jīng)腹手術(shù)的安全替代方案，且具有允許外科醫(yī)生更好地在直視下確認(rèn)遠(yuǎn)切緣的優(yōu)勢，從而有助于其在直腸肛管移行區(qū)的頂部進(jìn)行吻合。該適應(yīng)證也適用于為家族性腺瘤性息肉病（）進(jìn)行的重建性全結(jié)直腸切除術(shù)。一個年國際專家共識小組建議，的適應(yīng)證除了直腸癌外，還包括的

4、全直腸切除術(shù)，以及在和的重建性手術(shù)中，當(dāng)預(yù)計進(jìn)行盆腔操作存在技術(shù)性困難時，或當(dāng)預(yù)計難以確定遠(yuǎn)切緣時。應(yīng)由直腸癌手術(shù)量較多的手術(shù)團隊進(jìn)行實施，并需經(jīng)過的專業(yè)培訓(xùn)。、禁忌證專家界的共識建議，主要適用于那些有望從該術(shù)式中顯著獲益的患者（表）。相比之下，需要施行盆腔廓清術(shù)的巨塊型直腸癌患者、盡管進(jìn)行了新輔助治療但仍預(yù)測會有陽性的患者、或腫瘤侵及肛門括約肌間隙或肛門外括約肌而需行括約肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（）的患者，不宜行。因為潛在的并發(fā)癥發(fā)生率，與經(jīng)腹入路相比，該手術(shù)對患者的附加益處有限，。盡管存在一些中心間的差異，但對于腹膜返折以上的腫瘤，或那些解剖結(jié)構(gòu)良好的腫瘤，與傳統(tǒng)的開腹、腹腔鏡或機器人經(jīng)腹入路

5、相比，可能幾乎沒有什么優(yōu)勢。此外，不建議在梗阻性直腸癌或急診手術(shù)中使用。、并發(fā)癥和技術(shù)思考隨著在實踐中得到更廣泛的采用，它已被證明是一項技術(shù)要求很高的操作，需要相對較長的學(xué)習(xí)曲線才能安全地施行。估計需要例病例才能熟練掌握，最適合由那些在實施經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡方面具備手術(shù)經(jīng)驗且操作熟練的外科醫(yī)生施行，。被報道過相對來說新出現(xiàn)的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，包括前方解剖過程中的尿道和膀胱損傷，、二氧化碳栓塞，以及盆外側(cè)壁血管損傷導(dǎo)致的出血。年一項挪威的全國性審查顯示，術(shù)后短期內(nèi)的多灶性盆腔局部復(fù)發(fā)率高得令人無法接受，加上上述技術(shù)性并發(fā)癥，導(dǎo)致挪威全國暫停用于治療直腸癌，。在挪威審查之前和之后發(fā)表的幾項回顧性研究反駁了

6、這些結(jié)果，并顯示了當(dāng)外科醫(yī)生在手術(shù)方面具有足夠的專業(yè)知識時，年和年的局部復(fù)發(fā)、無病生存率和總體生存率是可接受的，。在挪威研究中所見到的多灶性盆腔局部復(fù)發(fā)的原因，被推定為由于遠(yuǎn)端荷包不完整而導(dǎo)致的惡性細(xì)胞的腸腔內(nèi)種植。因此，建議進(jìn)行雙荷包以確保直腸腔的閉塞。我們目前正在等待隨機對照試驗的結(jié)果，該試驗在直腸癌手術(shù)中將與傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行比較，我們也期待北美期試驗的結(jié)果。技術(shù)目前包括經(jīng)肛部分和經(jīng)腹部分的操作。許多中心可能由兩個團隊同時進(jìn)行，而其他中心可能由一個團隊接續(xù)進(jìn)行。盡管該技術(shù)的某些要素會根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證（良性與惡性）略有不同，但該程序的一般步驟如下：遠(yuǎn)端雙層荷包縫合封閉直腸管腔盡量在直腸病變遠(yuǎn)端處

7、，或在無直腸腫瘤的情況下行重建性直腸結(jié)腸切除術(shù)時在接近肛門直腸邊緣的水平，縫置環(huán)形荷包線。這可以使用傳統(tǒng)的開放式經(jīng)肛門可視化操作，或使用經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)平臺來完成。一旦荷包被收緊固定、沒有缺陷，就可建立“氣直腸”。全層環(huán)直腸切開術(shù)在保證直腸壁張力的情況下，使用單極電凝在齒狀線上方約處（或在所需的遠(yuǎn)端橫斷點）環(huán)行切開直腸，并進(jìn)入直腸系膜平面。（）解剖平面的解剖從后方或前方開始，并向頭側(cè)無血管的骶前平面推進(jìn)。然后進(jìn)行側(cè)壁游離，小心避開盆側(cè)壁的副交感神經(jīng)和前側(cè)方的神經(jīng)血管束。神經(jīng)血管束與前列腺相連，應(yīng)加以保護(hù)以避免術(shù)中出血以及術(shù)后膀胱或性功能障礙。繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)肛門解剖，直至進(jìn)入腹膜腔，通常是前方先入。

8、經(jīng)腹階段可以是開放的、腹腔鏡的或機器人的，包括結(jié)腸游離、腸系膜下動脈結(jié)扎，以及上段直腸系膜向尾側(cè)的游離，直到與經(jīng)肛部分的游離平面會師。標(biāo)本取出標(biāo)本可經(jīng)肛或經(jīng)腹（通常經(jīng)橫切口）取出。在取出標(biāo)本過程中要非常小心，以確保不對標(biāo)本進(jìn)行過度牽拉或操作，避免標(biāo)本穿孔、損壞直腸系膜表面或引起腫瘤細(xì)胞脫落。吻合創(chuàng)建吻合的方式有幾種，很大程度上取決于吻合口的高度。如果游離得很低，常用到傳統(tǒng)的手工縫合、經(jīng)肛門吻合。第二種是雙荷包端端吻合（）器法吻合。這涉及在完成經(jīng)肛門解剖時，使用經(jīng)肛門平臺將遠(yuǎn)端荷包縫合線放置在直腸斷端的頂部。圓形吻合器的砧座以傳統(tǒng)的方式固定在近端結(jié)腸中。吻合器槍身穿過遠(yuǎn)端荷包，一旦與砧座抵合就收緊荷包線。有人描述過砧座接導(dǎo)尿管以將結(jié)腸近端引導(dǎo)到肛門等輔助方法，這在直接顯露有困難時有幫助。、結(jié)論總而言之，是一項外科創(chuàng)新技術(shù)，它改善了對骨盆深部的手術(shù)通路，特別是在預(yù)期的困難盆腔解剖的情況下，包括盆腔狹窄的男性肥胖患者。與許多技術(shù)創(chuàng)新一樣，隨著該方法