養(yǎng)老院 入住申請表_第1頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領

文檔簡介

老人入住申請表姓名性別民族籍貫政治 面貌照片身份證號碼學歷婚姻 狀況家庭 住址入住日期：年 月 日戶籍所在地：市區(qū)街道社區(qū)老 人 健 康 狀 況一、一般情況：營養(yǎng)：口良好口中等口差行走活動：口自由口幫助口臥床意識：口清楚口模糊口昏睡大小便：口自由口幫助口不能自控進食：口自食口一般口喂飯言 語：口清 口不清視覺：口正?？谀：谑髀?覺：口正常口一般口較差口全聾皮膚：口正?？趬函徔趧?chuàng)傷認知及記憶力：口正常口下降口輕度障礙口障礙二、主要疾病：口高血壓口糖尿病口冠心病口腦卒中口腦出血口惡性腫瘤老慢支口肢體骨折口關節(jié)炎口膽囊炎口腎臟病口皮膚病口青光眼口白內(nèi)障 口老年癡呆癥口泌尿系統(tǒng)疾病口帕金森氏癥口慢性消化道疾病口抑郁癥傾向其他：三、其他健康情況（后遺癥、藥物過敏史等）：擔保人(送養(yǎng)人)情況關系姓名身份證號碼單位或家庭住址聯(lián)系 申 請 入 住 理 由口家人工作忙，時間緊照料老人困難老人年齡大，生活能力差，家中無人照料口方便就醫(yī)，保障老人健康口老人有孤獨感，需要有群體、集體的生活口體驗公寓式服務，享受快樂萬年其他：入住老人簽名：擔保人（送養(yǎng)人）簽名：年 月 口需說明的其他情況：離開時間：年月日入住人或家屬簽名：說明：老人在入住時應按

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論