多胎妊娠與巨大胎兒

1、1第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠（multiple pregnanncy）要點(diǎn) 了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則2第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 怎么多了一個(gè)？定義 一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或以上胎兒。發(fā)生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因： 遺傳（家族、人種） 促排卵藥物的應(yīng)用 輔助生育技術(shù)3第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二雙胎妊娠類型雙卵雙胎dizygotic twins單卵雙胎monozygotic twins 構(gòu)成2/31/3（發(fā)生率3.5）來(lái)

2、源兩個(gè)卵子分別受精一個(gè)受精卵分裂病因遺傳、醫(yī)源等不明基因不同相同胎盤胎囊兩層羊膜絨毛膜、胎盤獨(dú)立或融合按受精卵復(fù)制時(shí)間的不同形成4種類型4第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二雙卵雙胎的胎盤及胎膜5第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二桑椹期（早期囊胚）1836%受精后第48日（晚期囊胚）66%受精后第913日（羊膜囊形成后）20 血紅蛋白相差50g/L16第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二供血兒胎盤 受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長(zhǎng)快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過(guò)多17第17頁(yè)，共39頁(yè)，202

3、2年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡 雙胎妊娠時(shí)產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時(shí)的10倍 如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險(xiǎn)性將增加至20倍18第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 鑒別診斷 巨大胎兒 單胎合并羊水過(guò)多 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 主要通過(guò)B型超聲檢查確診。 19第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 處理妊娠期盡早確診，定期產(chǎn)檢： 不定期檢查和孕20周后每1-2周進(jìn)行檢查； B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長(zhǎng)度、對(duì)羊膜和絨毛膜進(jìn)行評(píng)估）。2. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、鈣。3.

4、 孕晚期避免過(guò)勞，30周后多臥床休息。4. 聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。5. 雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。20第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二6. 雙胎之一宮內(nèi)死亡 孕早中期：可不處理， 孕晚期：測(cè)凝血功能，小量肝素，適時(shí)分娩 心理調(diào)適：應(yīng)對(duì)存活胎兒將來(lái)可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準(zhǔn)備。7. 預(yù)防早產(chǎn)： 宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白 陰性不需干預(yù) 陽(yáng)性（34周前）抑制宮縮 （受體激動(dòng)劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑） 動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)） 有宮縮或陰道流液住院。21第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分

5、，星期二多胎妊娠 處理8. 引產(chǎn)指征：合并急性羊水過(guò)多，有嚴(yán)重壓迫癥狀； 胎兒畸形； 孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)； 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。 22第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 處理分娩期一、 陰道分娩 1. 嚴(yán)密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位）， 做好搶救準(zhǔn)備（輸液、輸血、 新生兒復(fù)蘇）。 2. 宮縮乏力可加用縮宮素。 23第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 處理 3. 第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側(cè)臍帶陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽(tīng)胎心，注意陰道流血人工破膜，靜脈滴注縮宮

6、素。臍帶脫垂或胎盤早剝產(chǎn)鉗或臀牽引。胎頭高浮內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。第二個(gè)胎兒為肩先露外轉(zhuǎn)胎位術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。24第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 處理4. 胎頭交鎖 預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。 處理：上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)9001800后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。 25第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 處理二、剖宮產(chǎn) 異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒 臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼

7、發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無(wú)效者 第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣 胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者26第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二多胎妊娠 處理 防治產(chǎn)后出血： 臨產(chǎn)時(shí)備血； 胎兒娩出前建立靜脈通路； 第二胎兒前肩娩出時(shí)應(yīng)用宮縮劑。27第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒要點(diǎn)： 了解 定義、病因了解 診斷方法及治療原則 28第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒(fetal macrosomia) 定義：胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g 發(fā)生率：國(guó)內(nèi)7，國(guó)外15.1 男 女29第29頁(yè)

8、，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒 病因母親糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩且活動(dòng)太少遺傳產(chǎn)次多部分過(guò)期妊娠羊水過(guò)多者巨大胎兒發(fā)生率高。 30第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒 母兒影響胎兒 手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦 死產(chǎn) 新生兒窒息、死亡。母體 手術(shù)產(chǎn)增加； 產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨 骨折、尿瘺、糞瘺等）； 感染； 產(chǎn)后出血； 子宮脫垂。 31第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒 診斷 病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過(guò)期妊娠史 臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速

9、、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮長(zhǎng)度35cm， 子宮長(zhǎng)度+腹圍 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥征陽(yáng)性 32第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒 診斷 B型超聲： 胎頭雙頂徑 l0 cm 股骨長(zhǎng)度 8.O cm 準(zhǔn)確率達(dá)80以上 胎兒腹圍 33 cm 肩徑及胸徑頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水過(guò)多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物33第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒 處理 孕期： 檢查孕婦有無(wú)糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿

10、病控制情況）。34第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二巨大胎兒 處理分娩期：不宜試產(chǎn)過(guò)久 陰道助產(chǎn)： 雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí) 較大的會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。 剖宮產(chǎn)： 正常骨盆，估計(jì)胎重4500g（非糖尿病孕婦），4000g（糖尿病孕婦） 產(chǎn)程延長(zhǎng)，估計(jì)胎兒體重4000g，胎頭停滯在中骨盆者 35第35頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二肩難產(chǎn)定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)可能發(fā)生的因素： 巨大胎兒； 巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程 1小時(shí)； 困難的陰道助產(chǎn)或?qū)m口開(kāi)全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面； 骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過(guò)大、恥骨聯(lián)合位置過(guò)低36第36頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)17分，星期二 對(duì)母兒的影響：產(chǎn)道裂傷；尿瘺；糞瘺；胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、死產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡等。 診斷：胎頭娩出，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎兒畸形。 處理：屈大腿法、壓前肩法、旋肩法、牽后臂娩后肩法、斷鎖骨。37第37頁(yè)，共