2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要點(diǎn)與法規(guī)試題

2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要點(diǎn)與法規(guī)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、判斷題要求：判斷下列各題的正誤，正確請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“A”，錯(cuò)誤請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“B”。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定的，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取任何形式的額外費(fèi)用。（）5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)參保人員實(shí)行差別待遇。（）6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。（）7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。（）8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。（）9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)參保人員實(shí)行限額管理。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。（）二、選擇題要求：從下列各題的四個(gè)選項(xiàng)中，選擇最符合題意的一項(xiàng)，并將所選選項(xiàng)的字母填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的主要依據(jù)是：（）A.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》B.《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》C.《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》D.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，應(yīng)向：（）A.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)B.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心D.縣級(jí)以上人民政府3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更定點(diǎn)資格，應(yīng)向：（）A.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)B.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心D.縣級(jí)以上人民政府4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)按照：（）A.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.以上三項(xiàng)均需按照5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，下列費(fèi)用不予支付：（）A.符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用B.符合醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療費(fèi)用C.符合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用D.因個(gè)人原因產(chǎn)生的費(fèi)用6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，下列費(fèi)用可以部分支付：（）A.符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用B.符合醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療費(fèi)用C.符合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用D.因個(gè)人原因產(chǎn)生的費(fèi)用7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，應(yīng)承擔(dān)：（）A.經(jīng)濟(jì)責(zé)任B.行政責(zé)任C.刑事責(zé)任D.以上三項(xiàng)均需承擔(dān)8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)主動(dòng)接受：（）A.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的監(jiān)督檢查B.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查C.參保人員的監(jiān)督D.以上三項(xiàng)均需接受9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)：（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定B.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)C.嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部管理制度D.以上三項(xiàng)均需嚴(yán)格執(zhí)行10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)：（）A.及時(shí)足額結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用B.如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.主動(dòng)接受監(jiān)督檢查D.以上三項(xiàng)均需做到四、填空題要求：根據(jù)題目要求，在空格處填寫(xiě)正確的詞語(yǔ)。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全____，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩?.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)，包括____、____、____等內(nèi)容。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行____，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)____的培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量。5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全____，及時(shí)處理參保人員的投訴。五、簡(jiǎn)答題要求：簡(jiǎn)要回答下列問(wèn)題。1.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的基本條件。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)應(yīng)遵守的原則。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可能承擔(dān)的法律責(zé)任。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)履行的義務(wù)。5.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理參保人員投訴時(shí)應(yīng)遵循的程序。六、論述題要求：論述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)如何保障參保人員的合法權(quán)益。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平直接關(guān)系到參保人員的合法權(quán)益。以下將從以下幾個(gè)方面論述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)如何保障參保人員的合法權(quán)益：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，確保參保人員享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。2.建立健全內(nèi)部管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4.建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員的投訴，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。5.加強(qiáng)與參保人員的溝通，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率，增強(qiáng)參保人員的滿意度。本次試卷答案如下：一、判斷題1.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定的，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本定義。2.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理確實(shí)由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)，確保管理的規(guī)范性和有效性。3.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，這是其基本職責(zé)。4.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取任何形式的額外費(fèi)用，這是保障參保人員權(quán)益的重要措施。5.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對(duì)參保人員實(shí)行差別待遇，應(yīng)一視同仁，確保公平性。6.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，以規(guī)范其服務(wù)行為。7.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，以便于監(jiān)管和結(jié)算。8.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人員的權(quán)益。9.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員實(shí)行限額管理，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定提供服務(wù)。10.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。二、選擇題1.C解析：《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的具體依據(jù)。2.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出申請(qǐng)。3.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更定點(diǎn)資格，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出申請(qǐng)。4.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5.D解析：因個(gè)人原因產(chǎn)生的費(fèi)用不屬于醫(yī)保支付范圍。6.A解析：符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用可以部分支付，具體情況需根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定。7.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)、行政和刑事責(zé)任。8.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)主動(dòng)接受社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。9.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以及內(nèi)部管理制度。10.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)做到及時(shí)足額結(jié)算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、主動(dòng)接受監(jiān)督檢查。四、填空題1.內(nèi)部管理制度2.權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算3.醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定4.醫(yī)務(wù)人員5.投訴處理機(jī)制五、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的基本條件包括：具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)能力、有健全的內(nèi)部管理制度、無(wú)違法違規(guī)行為等。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)應(yīng)遵守的原則有：依法結(jié)算、合理結(jié)算、及時(shí)結(jié)算、公開(kāi)結(jié)算。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可能承擔(dān)的法律責(zé)任包括：行政責(zé)任、民事責(zé)任、刑事責(zé)任。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)履行的義務(wù)有：提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、保護(hù)參保人員隱私、及時(shí)處理投訴等。5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理參保人員投訴時(shí)應(yīng)遵循的程序有：接收投訴、調(diào)查核實(shí)、處理決定、反饋結(jié)果。六、論述題醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)通過(guò)以下措施保障參保人員的合法權(quán)益：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，確保參保人員享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇