超級肥胖癥減重手術的圍手術期管理(2020完整版)

1、超級肥胖癥減重手術的圍手術期管理(2020完整版)隨著經濟的快速發(fā)展及人們生活方式的改變，不僅肥胖癥的患病率在全球范圍內呈明顯的上升趨勢，且肥胖的程度也越來越嚴重1,2,3。通常認為，體質量指數(bodymassindex，BMI)超過50kg/m2即為超級肥胖癥。近年來，減重代謝手術在我國廣泛開展且發(fā)展迅速，其中接受減重手術的超級肥胖癥患者也越來越多。超級肥胖癥除了手術本身難度顯著增加以外，常合并嚴重的肥胖相關疾病，使得手術風險也顯著增大，手術相關并發(fā)癥增多，而超級肥胖癥患者的手術相關并發(fā)癥處理難度相對較高，因此圍手術期需要更全面的多學科團隊參與的評估、術前準備和管理，才能保證手術的安全性，

2、并提高遠期臨床療效。目前，國內外針對減重與代謝手術形成一些共識，并制定了一系列臨床指南，然而，在臨床實踐中，對于超級肥胖患者的圍手術期管理上，常會碰到多方面的問題而缺少相應的理論、經驗和證據指導。我院開展減重手術已有十余年，治療過較多BMI50kg/m2的超級肥胖患者，其中包括BMI超過70kg/m2的病例，在超級肥胖癥患者減重手術方面積累了一經些驗。本文根據目前國內外減重代謝手術指南及專家共識，結合相關文獻論著和我院的臨床經驗，針對超級肥胖癥(BMI50kg/m2)患者行減重手術的圍手術期管理及較多發(fā)生的問題進行探討和經驗分享。一、術前準備超級肥胖癥患者術前準備包括兩方面的內容，一方面是進行

3、術前多學科評估，全面客觀的了解患者的一般健康狀況和合并疾病，以及該疾病對手術可能帶來的影響和風險；另一方面是術前降風險，即通過術前處理和治療，消除或者減輕有可能影響到圍手術期病人安全的疾病和身心隱患，將病人的生理狀態(tài)調整到較為理想的狀態(tài)。對于超級肥胖癥患者而言，減重手術的術前評估應該更為嚴格，多學科團隊(multi-disciplinaryteam，MDT)行術前評估是必不可少的一環(huán)。MDT的構成至少包括減重外科、內分泌科、精神心理科和營養(yǎng)科醫(yī)師，還必須術前有麻醉科、呼吸內科、心內科、重癥監(jiān)護科等專科醫(yī)師聯(lián)合會診；重度肥胖癥由于身體機能差，常會掩蓋其他系統(tǒng)的問題，因而全面的術前檢查必不可少，除

4、了全面的病史、精神病史、體格檢查和生化檢查外，需同時行胃鏡檢查、肝臟核磁共振與脂肪定性、睡眠呼吸監(jiān)測、動脈血氣，腹部B超、肺功能、超聲心動圖等檢查，以客觀評估手術風險以及對術后臨床結局進行客觀預估。手術風險評估的目的在于明確是否符合手術指征，有無手術禁忌證，是絕對禁忌證還是相對禁忌證，可否通過術前處理治療，消除禁忌證。另外還應做好術前相關的鑒別診斷，如少數患者可能合并腦垂體腫瘤、皮質醇增多癥以及甲狀腺功能減退等導致的繼發(fā)性肥胖和藥物性肥胖4。為保證超級肥胖患者的手術安全順利進行并渡過術后危險期，各個相關科室均應有熟悉并掌握肥胖病人生理、病理和藥理的專家，尤其是要有業(yè)務能力較強的麻醉科、帶有呼吸

5、機管理能力的重癥監(jiān)護病房為后盾與保障；一旦手術中及圍手術期發(fā)生心功能不全、呼吸衰竭、腦梗死、肺栓塞等意外，應有能力及時制定并實施合理的應對方案5。通過術前準備和相關的處理，以降低手術和圍手術期風險是術前準備的關鍵一環(huán)。超級肥胖癥患者通常均合并重度通氣功能障礙，以氣道阻塞癥狀(如經常性夜間打鼾、呼吸暫停等)為特征，是導致圍手術期病人死亡的主要原因之一。圍手術期呼吸和氣道管理尤為重要，應常規(guī)檢查胸部X線片及動脈血氣分析，關注PaCO2是否增高。行多導睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography，PSG)，判斷有無睡眠呼吸暫停綜合征及其嚴重程度。因為這類患者在意識模糊或麻醉誘導時，可能發(fā)生氣道梗阻或

6、氣道暴露困難。筆者的經驗是：MDT原則需要貫穿始終，麻醉科、呼吸內科、心內科、重癥監(jiān)護科等專科醫(yī)師聯(lián)合會診，術前積極行呼吸功能鍛煉，提升肺活量，必要時持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)治療至少2周，2周后評估患者的動脈血氣、夜間血氧變化等。必要時，麻醉前清醒狀態(tài)下行經鼻纖支鏡引導氣管插管。手術前后積極應用抗生素，以預防肺部感染的發(fā)生。并告誡術前戒煙，一般建議至少戒煙三個月后再手術。肥胖癥和腹腔鏡手術通常是圍手術期深靜脈血栓栓塞(deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的高風險因素，

7、超級肥胖癥患者行腹腔鏡減重手術，幾乎每個患者都是DVT/PE的高危對象，也是導致死亡的另外一個主要原因。因而，在圍手術期應該做好VTE/PE的積極預防，措施包括持續(xù)使用間歇式下肢加壓泵、術后盡早下床活動，囑咐陪床者對患者進行四肢的按摩，并積極應用低分子肝素，以預防VTE/PE的發(fā)生。超級肥胖癥患者多合并嚴重的脂肪肝，由于肝臟質地變化以及體積增大，手術難度和風險相應增大，因而，對于超級肥胖合并多種嚴重并發(fā)癥的患者，術前應使用縮肝飲食減肥，目的是減少腹部脂肪及肝臟體積，改善術野，增加手術成功率。通常推薦術前24周低熱量飲食(lowcaloricdiet，LCD，8001200kcal/d)或極低熱

8、量飲食(verylowcaloricdiet,VLCD，600800kcal/d)。文獻報道，通過LCD和VLCD可以減少16%20%的肝臟體積并降低手術難度9。在既往非隨機研究的系統(tǒng)性回顧中，術前體重減輕與術后并發(fā)癥的減少相關10。超級肥胖癥患者因各種原因，多存在全身系統(tǒng)性水腫，心臟負荷加重，組織氧供不足，在術前給患者充足的準備時間，耐心進行飲食指導、耐力鍛煉及心理輔導，可改善水腫狀態(tài)和身體一般狀況，并預先進行心理調整，使患者在手術應激后能夠更快地恢復，增強減重的自信心11,12。此外，心臟功能的詳細評估也尤為重要，除常規(guī)心電圖檢查外，活動耐力、動態(tài)心電圖、超聲心動、左室射血分數檢查等，必要

9、時行影像學負荷試驗評價心機缺血情況。本中心曾治療過1例BMI53.2kg/m2的超級肥胖癥患者，入院心臟功能評估時，發(fā)現有心臟房間隔缺損，經MDTE細討論評估，因為存在雙向分流，因而暫緩手術，建議患者先行飲食控制和藥物保守減肥，再處理心臟問題后，重新考慮減重手術，事實上，此類患者如果不進行減重，行心臟手術也面臨較高的手術風險。合并有血糖、血脂異常的患者，行術前干預，以胰島素治療為主，在接受手術時，使得空腹血糖降低至10mmol/L以內，糖化血紅蛋白盡量控制在8%以內，針對高脂血癥的不同表現，也應積極予以相應的治療?；颊咦陨淼闹R和心理方面的準備，也是減重手術成功必不可少的環(huán)節(jié)。在入院前需常規(guī)向

10、患者提供詳細的減重代謝手術相關資料，舉辦術前教育會，使患者對手術本身和圍手術期管理以及術后隨訪有全面、深入的了解。術式選擇需要以病人安全為首要目的綜合考量多種因素，包括肥胖程度、合并疾病、患者對手術的耐受度、以及手術醫(yī)生、助手和乂口丁自身的能力等，綜合選擇適宜的手術方式。超級肥胖癥患者術前常合并一種或多種較嚴重的并發(fā)癥，（如重度通氣功能障礙、心力衰竭等）對手術安全性影響較大，往往需要對患者的手術風險和術后獲益進行客觀權衡。多數超級肥胖癥患者在初次減重手術后，BMI難以達到正常，因而，在初次手術方式選擇時，也應該考慮到幾年戶或需要再次手術。就目前超級肥胖患者的手術安全性及代謝紊亂的改善程度而言，

11、開展最為廣泛的減重手術為：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB)和腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)6。此外，可供選擇的手術包括單吻合口胃旁路手術(oneanastomosisgastricbypass，OAGB)、單吻合口十二指腸回腸旁路術(singleanastomosisduodeno-ilealbypasswithsleevegastrectomy，SADI-S)和保留胃幽門的單吻合口十二指腸轉位手術(stomachIntestinalPylorusSpa

12、ring，SIPS)。手術的具體操作應嚴格按照指南規(guī)范進行。由于超級肥胖癥患者術后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙，因此需要有呼吸機管理能力的重癥監(jiān)護病房為技術支撐，建議帶氣管插管入重癥監(jiān)護室。術前心臟功能評估有心梗等高危因素的術后應至少監(jiān)測24h；氣管插管拔除前，須經重癥監(jiān)護?？漆t(yī)生進行評估，其經驗是：患者完全清醒，呼之能應；可自主咳嗽、肌張力已完全恢復。已恢復自主呼吸，潮氣量和分鐘通氣量恢復正常。拔管前再次測定血氣是否正常13。超級肥胖的患者外周靜脈條件較差，術前會常規(guī)行鎖骨下靜脈穿刺，以便術后更好補液。術后補液方面以平衡鹽及復合水溶性維生素為主，無需補充額外的脂肪乳或氨基酸等營養(yǎng)成分，注意監(jiān)測血糖

13、變化。常規(guī)給抑酸治療，預防性抗生素應用原則與常規(guī)胃腸道手術相同，并重視鎮(zhèn)痛以及抑制惡心嘔吐。術后早期應積極重視靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)的預防。超級肥胖癥患者術后運動恢復往往較困難，鼓勵患者盡早下床活動，另外在手術前、后根據風險評分可給予預防劑量或者治療劑量的低分子肝素或依諾肝素抗凝。建議術前12h起給藥，根據風險評分決定用藥時限，一定要嚴密監(jiān)測是否存在出血情況。盡管留置術后腹腔引流管非必需，但在應用低分子肝素情況下，留置腹腔引流管或有助于較早觀察腹腔內出血情況，術后密切觀察腹腔引流管引流情況，關注引流量、顏色及性狀的變化?；颊唢嬍硰娘嬎_始，每天緩慢攝

14、入足量的液體，計算并維持出入量平衡，以維持足夠的水合作用。盡早給予含熱卡能量和維生素、微量元素的腸內營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)科醫(yī)師參與制訂飲食計劃，根據患者的具體情況行個體化指導。無論術前情況如何，接受減重代謝手術的病人，均應接受終生隨訪，隨訪的內容主要包括營養(yǎng)指導、預防病治療營養(yǎng)不良，以及對于血糖、血脂和血壓進行積極管理。對于超級肥胖癥患者，術后尤其應該加強終身隨訪，關注術后的營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥和減重效果。隨訪內容包括營養(yǎng)評估、體重變化情況、飲食結構和生活習慣調整、代謝紊亂的改善情況等。隨訪時間建議按照我國指南進行，一般選擇術后1、3、6、12個月，之后每年隨訪1次。減重外科醫(yī)生、營養(yǎng)師或者個案管理師加

15、強與患者的溝通，是減重手術長期成功的關鍵。本中心術后隨訪過程中采用微信平臺，可隨時與患者交流，叮囑患者術后增加有氧鍛煉，改變以往不良生活習慣，讓患者每周提交鍛煉計劃及完成情況，并督促患者按期接受隨訪，無論患者的依從性是否足夠，但是反復的溝通指導，可以提高患者的依從性。每次隨訪的檢查計劃，按照我國指南進行，無論哪種減重手術后，患者均易于發(fā)生微量元素和維生素的缺乏，特別是鐵、維生素B12、鈣和葉酸缺乏14。對于營養(yǎng)問題和可能的不良反應或者并發(fā)癥，應預防在先，若發(fā)現，即積極處理。若減重效果不佳和（或）代謝紊亂改善不理想，或術后出現體重反彈，需要重新評估患者情況，在仔細尋找原因的同時，盡量采用非手術治療方案，如生活方式干預、飲食調整、藥物治療等。嚴格把控二次手術指征，如確需要，須科學制定二