Ilizarov牽拉組織再生技術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形

1、Ilizarov牽拉組織再生技術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形【摘要】目的討論Ilizarv牽拉組織再生技術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形膝關(guān)節(jié)有2種以上畸形存在，如膝屈曲合并內(nèi)翻、下肢短縮等的器械構(gòu)型、手術(shù)方法、術(shù)后管理程序與療效。方法遵照Ilizarv牽拉組織再生技術(shù)的原理，研制了具有三維矯形功能的膝關(guān)節(jié)牽伸矯正器，需要同期做下肢延長(zhǎng)者，在矯正器的根底上加延長(zhǎng)附件。根據(jù)膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的不同類型和骨骼畸形部位，在股骨髁上或脛骨上端截骨，跨膝關(guān)節(jié)穿針安裝固定牽伸矯正器，術(shù)后7d緩慢旋轉(zhuǎn)螺紋牽伸桿及其相連的4個(gè)萬向關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的軟組織屈曲攣縮、以及并存的膝內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)、下肢短縮等骨性畸形能同期緩緩矯正，在牽

2、拉矯正畸形的過程中，患肢可以局部參與持重行走。截骨牽拉處骨愈合后，拆牽伸器，裝配膝關(guān)節(jié)矯形支具行走36個(gè)月。自1996年5月2022年2月，共矯正重度膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形14例，年齡541歲，平均27歲。共7個(gè)病種，其中幼年時(shí)膝關(guān)節(jié)骨骺損傷或感染致膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形4例，其他原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)復(fù)合畸形10例。結(jié)果14個(gè)病例術(shù)后的關(guān)節(jié)牽拉及骨愈合時(shí)間80390d，平均154d。全部病例膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形皆獲滿意矯正，雙下肢根本等長(zhǎng)，行走功能恢復(fù)良好，無1例發(fā)生針道嚴(yán)重感染、血管、神經(jīng)損傷、骨不愈合的并發(fā)癥，但皆并發(fā)不同程度的膝關(guān)節(jié)僵硬。結(jié)論牽拉成骨技術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形，可以用微創(chuàng)的矯形外科技術(shù)同期矯正重度膝

3、關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)翻、外翻、小腿旋轉(zhuǎn)和下肢短縮畸形，畸形矯正符合生物學(xué)原理，獲得了用傳統(tǒng)骨科技術(shù)無法到達(dá)的療效，具有良好的應(yīng)用前景?！娟P(guān)鍵詞】Ilizarv牽拉組織再生技術(shù)；膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形；矯正裝置；微創(chuàng)骨科膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形：主要原因是幼年時(shí)膝關(guān)節(jié)骨骺或其軟組織損傷、膝關(guān)節(jié)感染或化膿性骨髓炎致膝關(guān)節(jié)及其下肢發(fā)育畸形，先天性脛骨或腓骨缺如、小兒麻木后遺癥等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲、反屈畸形伴內(nèi)翻、外翻、小腿外旋或合并下肢短縮等，其膝關(guān)節(jié)面皆合并不同程度的傾斜。膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的矯正是矯形外科的難題，傳統(tǒng)骨科手術(shù)一般要分期手術(shù)矯正，難以獲得滿意效果，畸形嚴(yán)重者多主張采用截肢安裝假肢的治療策略。作者自1996年5

4、月2022年2月遵照Ilizarv張力-應(yīng)力法那么(laftensinstress,LTS)，采用牽拉組織再生技術(shù)distratinhistgenesis，DH1，治療14例，獲滿意的治療效果。1臨床資料14例中，男5例，女9例；左側(cè)8例，右側(cè)6例。年齡541歲，平均27歲。病種及病因與膝關(guān)節(jié)畸形見表1。表1本組病例術(shù)前診斷及合并畸形略本組8例患肢術(shù)前短縮6，其中1例先天性腓骨缺如者短縮13。7例術(shù)前合并足踝畸形，其中4例同期矯正，3例2期手術(shù)矯正。2術(shù)前準(zhǔn)備(1)攝膝關(guān)節(jié)最大伸直位和最大屈曲位X線片，以測(cè)量膝關(guān)節(jié)畸形的程度和性質(zhì)。有條件最好攝雙下肢全長(zhǎng)立位正側(cè)X線片，如此能準(zhǔn)確的測(cè)量雙下肢的

5、機(jī)械軸、解剖軸線以及骨性畸形的中心。(2)牽伸矯形器的構(gòu)型根據(jù)膝關(guān)節(jié)畸形的類型、程度和治療的目的，總的矯形器的設(shè)計(jì)有2種構(gòu)型：僅完成膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的矯正，如矯正膝關(guān)節(jié)屈曲伴內(nèi)翻畸形、膝屈曲伴外翻或小腿外旋畸形，設(shè)計(jì)和組裝具有三維矯形功能的牽伸矯形器2，即在4根螺紋牽伸桿的上下安裝萬向鉸鏈。假如在矯正膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的同時(shí)作股骨下端或脛骨上端截骨延長(zhǎng)術(shù)，可在以上牽伸矯形器構(gòu)型的根底上，加上具有下肢延長(zhǎng)功能的延長(zhǎng)附件圖1，既可滿足既可以矯正膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形，又可以同時(shí)可靠的完成下肢延長(zhǎng)及維持延長(zhǎng)斷端骨愈合的全過程。圖1矯正膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的器械構(gòu)型與穿針固定方法略1a.矯正屈膝畸形與小腿短縮畸形的穿針安

6、裝方法1b.脛骨結(jié)節(jié)下加作截骨術(shù)1.在矯正屈膝攣縮畸形的同時(shí)矯正脛骨上段前弓畸形，等長(zhǎng)雙下肢膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的合理矯正是復(fù)雜的問題，術(shù)前必須對(duì)畸形的病因、性質(zhì)、程度、范圍以及功能障礙的程度等進(jìn)展全面分析，制定符合個(gè)體的合理矯正策略。假如患者的股骨下端和脛骨上端皆有骨性的畸形改變且伴有關(guān)節(jié)面的傾斜，那么分期手術(shù)矯正為宜，如此可減少對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的干擾圖2。3手術(shù)操作本組2例，硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，仰臥位，為軟組織攣縮型膝關(guān)節(jié)屈曲伴小腿外旋畸形，皆存在髂脛束攣縮與瘢痕攣縮，可先施行小切口松解攣縮的髂脛束，不做截骨性手術(shù)，單純做膝關(guān)節(jié)軟組織攣縮牽伸矯正，僅穿針安裝帶關(guān)節(jié)鉸鏈的膝關(guān)節(jié)牽伸矯正器。

7、4例因幼年時(shí)膝關(guān)節(jié)骨骺損傷或感染的患者，屈膝畸形的同時(shí)合并股骨下端重度外翻、小腿外旋或脛骨平臺(tái)傾斜，合并下肢短縮，同期施行股骨髁上與脛骨結(jié)節(jié)下截骨延長(zhǎng)術(shù)，故矯形延長(zhǎng)器的設(shè)計(jì)構(gòu)型必須滿足在矯正軟組織攣縮性屈膝畸形的同時(shí)，兼可以穩(wěn)定的矯正骨性的膝關(guān)節(jié)畸形與下肢短縮圖3。其余10例施行了股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)部單一平面的截骨后，再安裝矯形器或矯形延長(zhǎng)器。矯形器在膝關(guān)節(jié)安裝固定方法的根本要求是，將膝關(guān)節(jié)牽伸至最大伸直位，鉸鏈關(guān)節(jié)對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)伸屈的旋轉(zhuǎn)中心，并用1鋼針臨時(shí)將矯形器與股骨內(nèi)外髁固定，用2.5的鋼針在股骨和脛骨上各穿插穿2組鋼針，然后根據(jù)截骨的位置與矯形的要求在鋼環(huán)上補(bǔ)加附件和固定的鋼針。圖2右膝

8、關(guān)節(jié)骺早閉致復(fù)合畸形的矯正略2a.女，12歲，因脛骨上段感染發(fā)生膝關(guān)節(jié)屈曲外翻和小腿外旋畸形2b.術(shù)前X線片示脛骨平臺(tái)明顯向外，向后傾斜2.施行右脛骨結(jié)節(jié)下截骨，安裝帶關(guān)節(jié)鉸鏈的牽伸器術(shù)后逐漸矯正小腿外翻、外旋畸形，同時(shí)抬高脛骨平臺(tái)外后側(cè)的關(guān)節(jié)面2d.治療完畢后右下肢持重力線恢復(fù)，術(shù)后1年X線片示膝關(guān)節(jié)畸形滿意矯正圖3Ilizarv技術(shù)同期矯正膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形略3a.女，23歲，右先天性腓骨缺如，小腿上段前弓外翻、伴外旋畸形903b.術(shù)前站立狀右下肢短縮133.施行髂脛束和股二頭肌腱松解脛骨結(jié)節(jié)下截骨，術(shù)中局部矯正小腿外旋畸形后，安裝跨膝、踝關(guān)節(jié)的牽伸器3d.術(shù)后在牽拉矯正屈膝、外翻的同時(shí)行

9、脛骨延長(zhǎng)術(shù)3e.脛骨上段延長(zhǎng)12延長(zhǎng)區(qū)域骨痂明顯3f.術(shù)后3年復(fù)查，可雙下肢徒手行走3g.患者因拆外固定器過早，脛骨上段發(fā)生輕度前弓、外翻畸形轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4術(shù)后處理(1)術(shù)后動(dòng)態(tài)管理是本組病人治療成功的重要環(huán)節(jié)，合并膝內(nèi)翻、外翻、短縮、旋轉(zhuǎn)或脛骨缺損等畸形者，根據(jù)畸形的類型和矯形的要求旋轉(zhuǎn)不同的螺紋桿，必要時(shí)更換或添加外固定器附件，通過矯形器空間構(gòu)型的改變，到達(dá)不同類別膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的矯正需要3。膝關(guān)節(jié)畸形合并下肢短縮者，膝關(guān)節(jié)牽伸矯形器加骨干延長(zhǎng)器的附件。術(shù)后旋轉(zhuǎn)彈性牽伸桿，23/d，后期應(yīng)延緩牽伸速度。矯正膝關(guān)節(jié)屈曲復(fù)合畸形與下肢延長(zhǎng)術(shù)同步施行包括軟組織牽伸和骨性牽伸。(2)牽伸

10、速度和延長(zhǎng)頻率：觀察下肢末梢的感覺、血運(yùn)以及患者自身的感覺，需根據(jù)每個(gè)詳細(xì)病人的反響而定，原那么是骨性牽伸每日1，軟組織牽伸根據(jù)患者的年齡和畸形的程度每日0.52，早期牽伸速度快些，后期減慢，逐漸到達(dá)矯形需要位。術(shù)后10d旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的螺紋牽拉桿，牽伸的速度根據(jù)患肢神經(jīng)、血管的反響，但截骨間隙的牽伸速度1/d。(3)定期攝X線片，以測(cè)量下肢的機(jī)械軸和解剖軸線是否到達(dá)矯正要求。必須進(jìn)展正確的鍛煉行走和康復(fù)。(4)針道感染問題：輕度感染經(jīng)恰當(dāng)處理即可控制，感染重者可更換針道。本組術(shù)后牽伸及帶牽伸器時(shí)間最短77d，最長(zhǎng)310d，未發(fā)生因嚴(yán)重針道感染而影響治療效果的問題。(5)撤除牽伸器時(shí)間：?jiǎn)渭冘浗M織牽

11、伸者，牽伸方案完成后再過3周。骨性手術(shù)者須待延長(zhǎng)區(qū)骨的塑造到達(dá)骨愈合標(biāo)準(zhǔn)方可撤除。5結(jié)果14個(gè)下肢，治療方案全部完成，術(shù)后牽拉及骨愈合時(shí)間80390d，平均154d。全部病例膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形皆獲滿意矯正，11例雙下肢到達(dá)根本等長(zhǎng)，其中1例患者在矯正膝關(guān)節(jié)畸形的同時(shí)下肢延長(zhǎng)13。無1例發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、骨不愈合的并發(fā)癥。拆牽伸器后隨訪時(shí)間6個(gè)月5年，膝關(guān)節(jié)畸形皆獲滿意矯正或根本矯正圖2，3，2例拆牽伸器后屈膝畸形出現(xiàn)局部反彈，1例配膝關(guān)節(jié)矯形支具矯正，另1例再次安裝牽伸器矯正。本組病人均恢復(fù)了良好的行走功能，患者滿意。并發(fā)癥：1例在牽伸過程中發(fā)生股骨上端針道應(yīng)力集中性骨折，在骨斷端近段補(bǔ)穿鋼針固

12、定骨折后繼續(xù)牽伸治療，最終未影響療效。9例并發(fā)膝關(guān)節(jié)不同程度僵直，其中3例并發(fā)嚴(yán)重僵直，用P機(jī)鍛煉6個(gè)月后僅獲得膝關(guān)節(jié)屈曲1550的活動(dòng)功能。6討論秦泗河等曾用Ilizarv技術(shù)牽伸矯正多種原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)屈曲攣縮，獲得了確切的療效46，在這個(gè)根底上開展了用Ilizarv技術(shù)同期矯正膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形合并下肢短縮。RingD7等報(bào)告6例成年人因成骨不全導(dǎo)致的重度膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形和下肢短縮，在矯正膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的同時(shí)下肢平均延長(zhǎng)6.9，骨愈合未受影響，療效滿意。而后有多個(gè)學(xué)者810報(bào)告用Ilizarv技術(shù)牽拉矯正因佝僂并膝關(guān)節(jié)手術(shù)后遺癥、骨骺早閉等原因?qū)е碌膰?yán)重膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形，全部獲得滿意治療效果。本

13、組治療的14例中，涉及到7個(gè)病種，患者的年齡、病種、類型、畸形程度比國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告的更嚴(yán)重、復(fù)雜，但采用的治療原那么是一樣的。結(jié)果無1例失敗，證明了Ilizarv技術(shù)矯正嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。Ilizarv技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)重度復(fù)合畸形的優(yōu)點(diǎn)(1)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，醫(yī)療本錢低，符合微創(chuàng)外科要求。在牽伸治療過程中患肢能參與持重活動(dòng)。(2)術(shù)后緩慢牽伸下組織再生，不會(huì)發(fā)生切口感染、皮膚壞死、血管、神經(jīng)麻木等并發(fā)癥，符合生物學(xué)治療原理。(3)患者及家屬學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)矯形器后可以回家自行牽伸，定期復(fù)查。(4)在矯正屈膝畸形的過程中攣縮組織產(chǎn)生的對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨面的壓力，通過牽伸器的膝關(guān)節(jié)鉸鏈吸收

14、，不會(huì)產(chǎn)生對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨面的擠壓，且能控制或矯正膝關(guān)節(jié)脫位，有利于治療完畢后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。(5)對(duì)牽拉矯正的方向、角度、力量、時(shí)間醫(yī)生可以控制，在矯正畸形、恢復(fù)下肢軸線的同時(shí)兼能延長(zhǎng)下肢。7本手術(shù)的缺點(diǎn)(1)器械的構(gòu)型及安裝具有個(gè)體化特點(diǎn)，術(shù)后需要專人進(jìn)展動(dòng)態(tài)管理，必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生才能較好的掌握整個(gè)治療程序。(2)成年人嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形，假設(shè)需同期解決伴有的下肢短縮，需要長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上的牽拉治療周期，患者需要充足的心理準(zhǔn)備和正確的功能鍛煉。否那么難以完成治療方案。(3)成年患者由于膝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)面的廢用性退變，膝關(guān)節(jié)畸形矯正后多并發(fā)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)僵直，術(shù)前畸形越重，年齡越大，畸形矯正后

15、膝關(guān)節(jié)發(fā)生僵直的程度越重。但重度患者由術(shù)前的廢腿而恢復(fù)負(fù)重行走功能，患者普遍感到滿意。8Ilizarv技術(shù)可以挽救需要截肢安裝義肢的嚴(yán)重畸形患者本組因下肢血管瘤和先天性腓骨缺如致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形4例，術(shù)前僅能用單肢負(fù)重行走，其中3例經(jīng)多個(gè)醫(yī)院會(huì)診后因畸形嚴(yán)重，建議截肢后安裝義肢。后經(jīng)本院長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月1年的牽拉治療，到達(dá)了膝關(guān)節(jié)復(fù)合畸形矯正，能徒手行走的滿意效果。由于中國(guó)人的傳統(tǒng)觀念很難承受截肢的治療策略，且截肢后要付出長(zhǎng)期佩帶和更換假肢的代價(jià)，嚴(yán)重肢體殘缺的青少年，應(yīng)首先考慮用Ilizarv技術(shù)重建其功能。【參考文獻(xiàn)】1李剛,秦泗河.牽拉成骨技術(shù)的根底研究進(jìn)展與帶給骨科的啟示J.中華外科雜志,

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