護(hù)理評(píng)估小本子

1、護(hù)理評(píng)估小本子護(hù)理評(píng)估小本子護(hù)理評(píng)估小本子精選文檔1.Barthel.114.1815.DVT.192.Barthel2VGF2016.517.3Wagner.264.619.CRAMS.27720.MMSE281verbalratingscaleVBS721.ichmond.3122.CPOT.322numericratingscaleNRS.723.343Wong-BakerFRS-R.824.3525.6.826.38C-PAINAD827.4028.MEWS.426.Brand29./43Steward.1112.131415.1617.精選文檔.Barthel指數(shù)評(píng)定量表序項(xiàng)目完好獨(dú)

2、立需部分需極大完好號(hào)幫助幫助依賴1進(jìn)食1050-2沐浴50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平川行走1510501上下樓梯1050-0精選文檔分：可獨(dú)立完成。分：需部分幫助。分：需極大幫助或完好依賴別人?？刂拼蟊惴郑嚎煽刂拼蟊?，分：有時(shí)失控，或需要?jiǎng)e人提示。分：完好失控，控制小便10分：可控制小便。5分：有時(shí)失控，或需要?jiǎng)e人提示，0分：完好失控，或留置導(dǎo)尿管。如廁去洗手間、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。分：可獨(dú)立完成。分：需部分幫助。分：需極大幫助或完好依賴別人。床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。3.自理能力分級(jí)自理

3、能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度等級(jí)重度依賴總分40所有需要?jiǎng)e人照護(hù)中度依賴總分41-60大部分需要?jiǎng)e人照護(hù)輕度依賴總分61-99部分需要?jiǎng)e人照護(hù)少無(wú)需依總分100無(wú)需別人照護(hù)賴精選文檔痛苦評(píng)估計(jì)表痛苦強(qiáng)度評(píng)估計(jì)表（1）口訴言詞評(píng)分法（verbalratingscale,VBS）將痛苦分為4級(jí)0級(jí)無(wú)痛級(jí)（輕有痛苦但可忍耐，能正常生活，睡眠不受攪亂。度）級(jí)（中痛苦明顯，不可以忍耐，要求使用止痛劑，睡眠受度）攪亂級(jí)（重痛苦激烈，不可以忍耐，睡眠受?chē)?yán)重?cái)噥y，可伴有度）自主神經(jīng)雜亂或被動(dòng)體位。（2）數(shù)字評(píng)分法（numericratingscale,NRS）用0-10取代文字來(lái)表示痛苦的程度，0分表示無(wú)痛苦

4、，10分表示重度痛苦，患者自己圈出或說(shuō)出能代表其痛苦強(qiáng)度的數(shù)字。見(jiàn)以下圖0無(wú)痛1-3輕度痛苦4-6中度痛苦7-10重度痛苦75.精選文檔10分：需部分幫助。Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則5分：需極大幫助。1進(jìn)食0分：完好依賴別人。用適合的餐具將食品由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等9平川行走過(guò)程。15分：可獨(dú)立在平川上行走45m。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。10分：需部分幫助。5分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：需極大幫助或完好依賴別人，或留置胃管。0分：完好依賴別人。2沐浴10上下樓梯5分：準(zhǔn)備好沐浴水后，可自己獨(dú)立完成沐浴過(guò)程。10分：可獨(dú)立上下樓梯。

5、0分：在沐浴過(guò)程中需別人幫助。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完好依賴別人。3修飾包含洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需別人幫助。4穿衣包含穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。42.精選文檔痛苦程度數(shù)字評(píng)估計(jì)表摔倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目步態(tài)不穩(wěn)年齡70歲允從性一般差（3）Wong-Baker面部表情丈量表（FRS-R）意識(shí)模糊最先均為少兒痛苦評(píng)估而設(shè)計(jì)。Wong-Baker面部表情量表用快樂(lè)錯(cuò)亂到傷心及哭泣的6個(gè)不一樣表情的容顏表達(dá)痛苦的不一樣強(qiáng)度，評(píng)估行為躁動(dòng)攻擊時(shí)要求患者選擇一個(gè)最能表達(dá)其痛苦的臉譜。其簡(jiǎn)單易懂，適用失語(yǔ)面較廣功能阻礙睡眠阻礙視

6、覺(jué)阻礙排泄導(dǎo)尿失禁眩暈既往史摔倒病理性骨折癥狀主訴眩暈陪護(hù)無(wú)2.痛苦行為評(píng)估計(jì)表。藥物注：步態(tài)不穩(wěn)或評(píng)分7分為高危人群。后期老年癡呆癥痛苦評(píng)估計(jì)表（Chinesepainassessmentinadvanceddementiascale,C-PAINAD）是針對(duì)后期老年癡呆癥這種認(rèn)知能力嚴(yán)重受損且已失掉表達(dá)能力的患者。該量表包含5個(gè)與痛苦上樣的行為項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分86.0-2分，總分最高10分。0分為無(wú)痛，10分為最痛。該量表?yè)碛袃?yōu)異的信度與效度，使用簡(jiǎn)單省時(shí)。后期老年癡呆癥痛苦評(píng)估計(jì)表（C-PAINAD）精選文檔Steward清醒評(píng)分清醒程度呼吸道暢達(dá)程度肢體活動(dòng)度完好清醒2分可按醫(yī)師叮囑2肢

7、體能作有2分咳嗽分意識(shí)的活動(dòng)項(xiàng)目0分呼吸正常1分2分評(píng)分呼吸困難兼發(fā)有時(shí)呼吸費(fèi)力/出喧華聲響/短時(shí)期的換氣長(zhǎng)時(shí)期的換氣過(guò)分溫過(guò)分/潮式呼吸對(duì)刺激有反1分不用支持可以1肢體無(wú)心識(shí)1分應(yīng)保持呼吸道通分活動(dòng)暢對(duì)刺激無(wú)反0分呼吸道需要予0肢體無(wú)活動(dòng)0分負(fù)面的聲沒(méi)有音表達(dá)面部淺笑或表情無(wú)表情身體語(yǔ)言輕松有時(shí)呻吟/低沉的聲音，帶有負(fù)面的語(yǔ)氣悲傷/害怕/皺眉頭繃緊/緊張步伐/坐立不安重復(fù)性的叫喊大聲呻呤/哭泣悉眉苦臉僵直/緊握拳頭/膝蓋提起/拉扯或推開(kāi)/推撞應(yīng)以支持分STEWARD評(píng)分4分患者方能走開(kāi)手術(shù)室或PACU（麻醉后監(jiān)護(hù)治療室）可安撫程無(wú)需安度撫觀察時(shí)間約5min經(jīng)過(guò)分別注意經(jīng)過(guò)分別注意力或觸摸、安

8、力或觸摸、安慰，也不行安慰，可撫慰患者撫患者總分：911.液體外浸透分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0度：無(wú)任何臨床癥狀1度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有痛苦2度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有痛苦3度皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑大于15厘米，皮膚發(fā)涼，輕度-中度痛苦，可能伴麻木感4度：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直徑大于15厘米，循環(huán)阻礙，中度-重度痛苦精選文檔口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)0度粘膜正常度粘膜紅斑，痛苦，不影響進(jìn)食度粘膜紅斑明顯，痛苦加重，散在潰瘍

9、，能進(jìn)半流質(zhì)飲食度粘膜潰瘍及痛苦比度明顯，只好進(jìn)流質(zhì)飲食度痛苦激烈，潰瘍交融成大片狀，不可以進(jìn)食1315.昏迷評(píng)定量表睜眼（E）無(wú)睜眼1分刺痛睜眼2分呼叫睜眼3分自主睜眼4分語(yǔ)言（V）無(wú)發(fā)音1分有音無(wú)語(yǔ)2分信口雌黃3分精選文檔Braden壓瘡危險(xiǎn)要素評(píng)估表每位住院病人均需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估使用Braden評(píng)估表（2012版）?？偡种捣秶?-23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分?jǐn)?shù)12分為高危者，13-14分中度危險(xiǎn)，15-16分低危險(xiǎn)，或70歲以上評(píng)分17分，建議采納預(yù)防措施。答非所問(wèn)4分回答正確5分運(yùn)動(dòng)（M）無(wú)運(yùn)動(dòng)1分刺痛挺直2分刺痛屈曲3分推開(kāi)痛4分確立痛點(diǎn)5分遵囑動(dòng)作6分G

10、CS評(píng)分：正常15分，7分及7分以下為昏迷項(xiàng)目/分值感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感覺(jué)能力濕潤(rùn)：皮膚裸露于濕潤(rùn)環(huán)境的程度活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度挪動(dòng)力：改變和控制體位的能力營(yíng)養(yǎng)：平常食品攝入狀態(tài)摩擦力和剪切力1分2分3分4分完好受特別輕度未受限受限受限損連續(xù)潮濕潤(rùn)有時(shí)極少濕濕潤(rùn)濕潤(rùn)限制臥坐位有時(shí)常常床行走行走完好無(wú)嚴(yán)重輕度未受法挪動(dòng)受限受限限特別差可能充分豐富缺少存在問(wèn)潛伏不存在問(wèn)題問(wèn)題題1210.精選文檔燙傷深度分級(jí)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)程病理局部情感覺(jué)溫愈合過(guò)程度況度一表皮紅斑，輕痛苦敏微5-10天愈分級(jí)描述度度紅腫感增合，不留疤0級(jí)沒(méi)有癥狀痕，輕度色1級(jí)輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有痛苦素成著2級(jí)輸液部位痛苦伴

11、有發(fā)紅和/或水腫淺表皮水苞創(chuàng)劇痛敏增10-14天愈3級(jí)輸液部位痛苦伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形二及真面濕潤(rùn)，感高合，輕度疤成，可摸到條索樣靜脈，可涉及到硬結(jié)度皮淺基底鮮痕，色素沉4級(jí)輸液部位痛苦伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形層紅著成，可摸到條索樣物2.5cm，有膿液流出深真皮有或無(wú)痛苦敏降3周-數(shù)月愈二深層水苞創(chuàng)感低合，厚的疤度面濕潤(rùn)，痕基底蒼白三皮膚表面干不劇發(fā)3-5周焦痂度全程燥，臘白痛，麻涼分別，殘留或焦黃木嚴(yán)重疤痕，需植皮1614.肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完好癱瘓，肌力完好喪失1級(jí)可見(jiàn)肌肉稍微縮短但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體可以在床上平行運(yùn)動(dòng)但不可以抬起3級(jí)肢體可以抬起但不可以抗衡阻力4級(jí)肢體能做抗

12、衡外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)肌力正常17精選文檔下肢DVT診斷的臨床評(píng)分病史及臨床特議論分（Wells）腫瘤癱瘓、或近期內(nèi)下肢行石膏固定近期內(nèi)臥床3天也許大手術(shù)12周之內(nèi)沿深靜脈分布地域有局部痛苦全下肢的水腫與比健側(cè)對(duì)比，增大3cm（于脛骨粗隆下10cm處丈量）既往有DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)（非靜脈曲張性）其余診斷（可能性大于或等于DVT）注：高度思疑：3分中度思疑：1分或2分輕度思疑：0分對(duì)于兩側(cè)下肢均出現(xiàn)癥狀的，取較重的一側(cè)進(jìn)行評(píng)分。19.大部分誤咽，但有嗆咳1分少部分誤咽，無(wú)嗆咳2分少量誤咽，有嗆咳3分無(wú)誤咽4分吞咽阻礙的等級(jí)吞咽阻礙等級(jí)一、大病(13分)

13、（沒(méi)法經(jīng)口腔）沒(méi)法吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練。2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練二、中等?。?6分）（經(jīng)口腔和增補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)）4.可以少量、樂(lè)趣性地?cái)z食5.一部分（12餐）營(yíng)養(yǎng)攝入可經(jīng)口腔進(jìn)行6.三餐均可經(jīng)口腔攝入營(yíng)養(yǎng)三、輕度病（79分）（單一經(jīng)口腔）7.三餐均可經(jīng)口腔攝入吞咽食品8.除特別難吞咽的食品外，三餐均可經(jīng)口腔攝入9.可以攝入吞咽一般食品，但需要臨床觀察和指導(dǎo)四、正常21精選文檔屢次唾液吞咽測(cè)試repetitivesalivaswallowingtest,PSST）屢次唾液吞咽測(cè)試是觀察引起隨意性吞咽反射的一種簡(jiǎn)單方法，詳細(xì)操作步驟是：1、患者取坐位，臥床患者

14、應(yīng)采納放松體位。2、檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動(dòng)作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉、超出食指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽反射。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí)，可在其舌上滴注少量水，以利吞咽。3、囑趕忙屢次吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在30s內(nèi)能達(dá)到3次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者，即使第1次吞咽動(dòng)作能順利完成，但接下來(lái)的吞咽動(dòng)作會(huì)變得困難，也許喉頭還沒(méi)有充分上舉就已降落。飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)是另一種常用的吞咽功能檢查法。檢查時(shí)患者取坐位，以水杯盛水30ml，囑患者如常飲下，注意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄時(shí)間。結(jié)果可分為5種狀況：1、一次喝完，無(wú)嗆咳（依據(jù)計(jì)劃又分為：（1）5s之23.吞咽阻

15、礙的程度評(píng)分（VGF）、口腔期不可以把口腔內(nèi)的食品送入咽喉，從口唇流出，也許僅重力作用送入咽喉0分不可以形成食塊流入咽喉，只好把食品形成靈靈群群狀流入咽喉1分不可以一次就把食品完好送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食品殘留在口腔內(nèi)2分一次吞咽即可完成把食品送入咽喉3分2、咽喉期不可以引起咽喉上舉，會(huì)厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1分少量貯留殘食，且屢次幾次吞咽可把殘食所有吞咽入咽喉下2分一次吞咽即可完成把食品送入食管3分3、誤咽程度大部分誤咽，但無(wú)嗆咳0分20精選文檔心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)體力活動(dòng)不受限，平?；顒?dòng)不引起過(guò)分的乏力、呼吸困難或心悸或絞痛級(jí)體力活動(dòng)輕

16、度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，平常活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀可緩解級(jí)不可以從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。急性心肌梗死后心衰的Killip分級(jí)無(wú)明顯心功能傷害，肺部無(wú)啰音輕中度心衰，主要表現(xiàn)為肺部啰音（不超出50%的肺野）及胸片肺淤血表現(xiàn)重度心衰（肺水腫），濕羅音超出50%的肺野心源性休克18.內(nèi)喝完；（2）5s以上喝完）；2、兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；3、一次喝完，有嗆咳；4、兩次以上喝完，有嗆咳；5、多次發(fā)生嗆咳，不可以將水喝完。吞咽功能判斷：正常：1（1）；可疑

17、：1（2）；異樣：3、4、5。操作方法1、資料采集臨床專(zhuān)科資料及患者個(gè)人史、生活環(huán)境資料2、攝食前的功能議論可從基礎(chǔ)疾病、渾身狀態(tài)、意識(shí)水平、高級(jí)腦功能等方面評(píng)定。3、攝食吞咽功能評(píng)定可從口腔功能和吞咽功能雙方面考慮，屢次唾液吞咽測(cè)試和飲水試驗(yàn)是評(píng)定吞咽功能的常用方法。4、攝食吞咽過(guò)程議論分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期五期。吞咽困難的綜合評(píng)定1、口腔面部表情?。澎o狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱性）、咀嚼肌（觸診及輕輕做抵抗運(yùn)動(dòng)）、黏膜（目測(cè)）、牙齒（專(zhuān)科檢查）、舌?。ㄔ诜沁\(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察精選文檔攝食-吞咽功能正常，進(jìn)食需要幫助。對(duì)一般癥狀的議論噎食；什么時(shí)候噎住咳嗽；進(jìn)食中及食后能否多咳，能

18、否夜咳痰的性狀及量；食品殘?jiān)芊穸?，開(kāi)始進(jìn)食是不多痰咽部異樣感，食品殘留感，胸口食品擁堵感，喉部酸液回流聲音；食后有無(wú)變化，食欲能否低下進(jìn)食內(nèi)容變化，能否只選擇簡(jiǎn)單吞咽的食品進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，口內(nèi)塞食品吞咽不下進(jìn)食方式改變：臉朝長(zhǎng)進(jìn)食，和著湯汁進(jìn)食，食品從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲憊體重減少，脫水：其余原由不明時(shí)特別注意屢患吞咽性肺炎：口腔內(nèi)污物2422.及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)）、口面感覺(jué)（主觀刺激鑒識(shí)）。2、咽喉腭咽閉合（在寂靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射）、咽部縮窄（嘔吐刺激）、喉外?。ㄍ萄蕰r(shí)觸喉）、喉內(nèi)?。ㄩg接喉鏡檢查）、環(huán)咽?。ㄟ\(yùn)動(dòng)中X線透視）。3、食管形態(tài)（運(yùn)動(dòng)中X線透視和內(nèi)窺鏡觀察）、運(yùn)動(dòng)（測(cè)壓

19、和運(yùn)動(dòng)中X線透視）、胃食管肌功能（測(cè)壓，運(yùn)動(dòng)中X線透視，胃腸閃耀掃描、監(jiān)測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查）、食道裂孔疝和反流（活體組織檢查）。4、其余精神狀態(tài)、定向判斷力、語(yǔ)言、視-運(yùn)動(dòng)知覺(jué)和記憶。25精選文檔CRAMS評(píng)分法27.語(yǔ)6.命名能力言出示腕表，問(wèn)這個(gè)是什么東西？01能出示鋼筆，問(wèn)這個(gè)是什么東西？01力7.復(fù)述能力（9我此刻說(shuō)一句話，請(qǐng)跟我清楚的10重復(fù)一遍（四十四只石獅子）！分）8.閱讀能力（閉上你的眼睛）請(qǐng)你念念這句話，并按上邊意思去做！9.三步命令3210我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，此刻開(kāi)始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，放在您的左腿上?！保總€(gè)動(dòng)作1分，共3分）10.書(shū)寫(xiě)能力要

20、求受試者自己寫(xiě)10一句完好的句子11.結(jié)構(gòu)能力10（出示圖案）請(qǐng)你照上邊圖案畫(huà)下來(lái)！29精選文檔Ichmond躁動(dòng)冷靜評(píng)分描述定義分值好斗好斗，激烈活動(dòng)，對(duì)工作人+4員有緊急危險(xiǎn)特別躁拉動(dòng)也許拔掉管道或?qū)Ч埽?3動(dòng)擁有攻擊性躁動(dòng)屢次的無(wú)目的的運(yùn)動(dòng)，與呼+2吸機(jī)抗衡不安憂愁不安，但運(yùn)動(dòng)缺少攻擊+1性或力量警備和0寂靜昏睡不可以完好警備，對(duì)聲音刺激-1睜眼，且眼接觸大于十秒輕度鎮(zhèn)被聲音刺激有睜眼動(dòng)作，短-2靜暫的清醒和眼接觸小于十秒中度鎮(zhèn)運(yùn)動(dòng)也許對(duì)聲音刺激有睜-3靜眼動(dòng)作，但是無(wú)眼接觸深度鎮(zhèn)對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，但對(duì)身體刺-4靜激有運(yùn)動(dòng)或睜眼31.簡(jiǎn)單精神狀態(tài)議論表（MMSE）項(xiàng)目積分1.今年是哪一年10

21、此刻是什么季節(jié)？10此刻是幾月份？10今日是幾號(hào)？10今日是禮拜幾？10定向力2.你住在哪個(gè)??？10（10分）你住在那個(gè)縣（區(qū)）？10你住在那個(gè)鄉(xiāng)（街10道）？10我們此刻在那個(gè)醫(yī)10院？我們面在在第幾層樓？記憶力3.告訴你三種東西，我3210（3分）說(shuō)完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)問(wèn)你（各1分，共3分）注意力4.100-7=？連續(xù)減5次543210和計(jì)（93、86、79、72、65。算力析各1分，共5分。若錯(cuò)了，5分）但下一個(gè)答案正確，只記一次錯(cuò)誤）回憶能5.此刻請(qǐng)你說(shuō)出我剛才3210力（3告訴你讓你記住的那些分）東西？28精選文檔糖尿病足Wagner分級(jí)法.重癥監(jiān)護(hù)痛苦觀察工具（COP

22、T）指標(biāo)描述評(píng)分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌縮短緊張1以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2體動(dòng)不動(dòng)（其實(shí)不代表不存在痛苦）無(wú)體動(dòng)0緩慢、慎重的運(yùn)動(dòng)，觸碰或撫摸疼保護(hù)性體動(dòng)痛部位，經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)追求關(guān)注1拉拽管道，試圖坐起來(lái)，運(yùn)動(dòng)肢體煩亂不安/激烈搖動(dòng)，不依照指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來(lái)2精選文檔判斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知阻礙；最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27-30分為正常分?jǐn)?shù)27分認(rèn)知功能阻礙。癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分，小學(xué)程度20分，中學(xué)程度（包含中專(zhuān)）22分。大學(xué)程度（包含大專(zhuān)）23分癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度MMSE21分，中度，MMSE10-20分；MM

23、SE9分。30.肌肉緊張對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗放松0經(jīng)過(guò)被動(dòng)對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作抵抗緊張和肌肉僵直1的曲折和對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作激烈抵伸展來(lái)評(píng)抗，沒(méi)法將其完成特別緊張或僵直估2對(duì)呼吸機(jī)無(wú)警報(bào)發(fā)生，酣暢地接受機(jī)耐受呼吸機(jī)或機(jī)械0的適應(yīng)性械通氣通氣（氣管插警報(bào)自動(dòng)停止咳嗽但是耐受1管患者）不一樣步：機(jī)械通氣阻斷，頻抗衡呼吸機(jī)或發(fā)聲繁報(bào)警2（拔管后用正常聲調(diào)講話或不發(fā)聲正常聲調(diào)講話或不的患者）發(fā)聲0痛惜，呻吟痛惜，呻吟喊叫，抽泣喊叫，抽泣1233精選文檔氣道濕化成效判斷濕化滿意.痰液稀少，簡(jiǎn)單吸引或咳出.聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音.呼吸暢達(dá)，病人寂靜濕化不足.痰液黏稠，不易吸出或咳出.聽(tīng)診氣管內(nèi)有干鳴音.導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂.病人可出現(xiàn)忽然的吸氣性呼吸困難，煩躁紫紺及脈搏氧飽和度降落濕