急診內(nèi)科臨床經(jīng)驗

1、關(guān)于急診內(nèi)科臨床經(jīng)驗第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2急診室特點輕重混雜人多擁擠，環(huán)境混亂時間有限，信息有限醫(yī)患合作性差 第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3急診醫(yī)學(xué)特點疾病的突發(fā)性就診的時限性不可預(yù)測性 第三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4急診醫(yī)學(xué)診治不確定原因 信息不全急性病表現(xiàn)常常是動態(tài)性治療方法常常要求具體情況具體分析缺乏診治的最終反饋，有始無終，缺乏對疾病的全面了解，影響急診醫(yī)師水平提高第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5急診臨床診斷思維程序 尋找證據(jù)要專注，圍繞患者最痛苦的癥狀和時間進行詢問重視生命體征，體檢突出重點正確選擇輔助檢查

2、危急值判斷第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6急診診斷思維的特殊情況 簡約化原則:依據(jù)癥狀、體征產(chǎn)生的病理生理特征歸類，劃出條塊，找出共同的病理生理基礎(chǔ)，盡量用一元化解釋第六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7急診診斷思維的特殊情況 復(fù)雜化原則:人口老齡化，同時存在多種疾病的多種診斷的可能性增加當(dāng)癥狀、體征對任何單一疾病都不典型，就要考慮多元診斷第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8急診診斷思維的特殊情況 根據(jù)主要癥狀考慮疾病，結(jié)合體征等，先考慮致命的急危重病!然后考慮非致命的! 診斷時要優(yōu)先考慮常見病，一些癥狀寧可考慮是一般疾病的特殊表現(xiàn)，也不要認(rèn)為是特殊疾病的

3、一般表現(xiàn)第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月9急診診斷思維的特殊情況 對于疑難或一時無法明確，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔細(xì)觀察、認(rèn)真思考、留觀第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10急診診斷思維的特殊情況 急性中毒寧可相信其有，不可信其無，按急性中毒處理尤其有意識障礙懷疑與中毒有關(guān)的第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月11急診診斷思維的特殊情況 多發(fā)傷：首先評估生命體征按照CRASHPLAN原則體檢強調(diào)反復(fù)評估，動態(tài)觀察 第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月12急診診斷思維的特殊情況 高齡患者，有多種慢性病，即使此次就診暫時無危及生命的情況存在

4、，但接下來完全有可能像導(dǎo)火索一樣引起舊病或?qū)е挛＜吧奈Ｖ厍闆r，因此這類病情病人一定要特別小心，家屬要交代清楚 糖尿病，肝硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒癥等病人第十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13急診診斷思維的特殊情況 糖尿病都是重病人糖尿病感染部位常常要考慮呼吸道、尿路、肝、皮膚致病菌要考慮些特殊的:結(jié)核第十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月14急診診斷思維的特殊情況 老年人+肺炎+呼吸促=重病人年輕人+發(fā)熱+意識障礙首先考慮顱內(nèi)感染嚴(yán)重感染+高度腹脹=交代病情第十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月15疼痛的急診診斷突發(fā)刻骨銘心的疼痛，常常是器質(zhì)性

5、，急危重的：如珠血的頭痛，心梗、夾層的胸痛疼痛伴出汗、惡心，甚至?xí)炟?，十有八、九不是好東西！老年人、糖尿病、意識不清、酗酒患者的疼痛則常常該痛不痛第十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月16疼痛急診：頭痛偏頭痛、血管性疼痛多見第一次的頭痛必須認(rèn)真對待須排除珠血、腦膜炎、腫瘤、青光眼等急危重病第十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月17疼痛急診：胸痛必須優(yōu)先考慮急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏診，超級麻煩！胸痛有一套規(guī)范的診治流程。第十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月18致命性胸痛的診斷問題突發(fā)胸痛或呼吸困難伴一側(cè)

6、肢體腫脹或近期有創(chuàng)傷、手術(shù)、服用止血藥、肢體制動3天以上、孕婦、心衰的、肥胖、COPD! 肺栓塞！第十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月19致命性胸痛的診斷問題肺栓塞的診斷是最難的！最常見體征：呼吸16次/分，其次是心率快、低熱。體檢可有哮鳴音，羅音，甚至有胸壁壓痛！體溫有助于鑒別肺栓塞與肺炎。第十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月20致命性胸痛的診斷問題胸痛伴新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 急性心梗！第二十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21致命性胸痛的診斷問題胸痛伴雙側(cè)肢體血壓不同 主動脈夾層！第二十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22疼痛急診：背痛常見是尿石

7、癥、腎盂腎炎背痛要排除主動脈夾層、腹部主動脈瘤女性要排除宮外孕、宮內(nèi)孕年齡超過50歲，首次出現(xiàn)下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR第二十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月23疼痛急診：腹痛腹痛：最容易出事！即使進行仔細(xì)檢查，仍有40%的患者不能明確診斷！腹痛分類 內(nèi)臟性疼（牽涉性疼痛）：來自空腔臟器，鈍痛、JINRUAN痛、絞痛，定位不明確 軀體性疼痛：來源于腹壁和壁腹膜，為銳痛，定位明確第二十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月24疼痛急診：腹痛腹痛病情往往是動態(tài)發(fā)展！檢查也是動態(tài)變化！先有腹痛后有發(fā)熱首先考慮外科疾病先有發(fā)熱后有腹痛首先考慮內(nèi)科疾病癥狀體征不符的一定要當(dāng)心！

8、最可怕的是漏診主動脈夾層、嵌頓疝，腸系膜血管病變持續(xù)性深部劇烈疼痛而無明顯的體檢所見永遠(yuǎn)是血管損傷的提示！第二十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月25疼痛急診：腹痛持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥處理！育齡女性要注意月經(jīng)史，妊娠試驗別忘做腹痛體檢別忘肛指！很普遍沒做腹痛必須考慮心肺疾??！尤其是上腹部常規(guī)檢查必須有：BRT、URT、血生化、B超或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！ 第二十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月26創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者起碼3次檢查：ABCDEFCRASHPLAN再次創(chuàng)傷患者能活動能叫的不一定是傷情最重的，特別要注意無反應(yīng)的

9、檢查創(chuàng)傷患者要完全暴露頸椎、骨盆片是必查 第二十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月27創(chuàng)傷創(chuàng)傷情況下不要把低血壓歸咎于顱腦外傷，要考慮其他部位損傷出血多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應(yīng)意識到主要出血部位往往仍在腹部頭皮出血會休克死人第二十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月28創(chuàng)傷骨盆骨折男性患者要注意尿道斷裂，別輕易導(dǎo)尿，請泌尿科會診患者發(fā)生第一或第二肋骨骨折時應(yīng)考慮有無動脈或胸腔大血管損傷肱骨骨折應(yīng)高度懷疑神經(jīng)損傷(腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等脛骨骨折要高度警惕筋膜室綜合征第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月29創(chuàng)傷安全帶癥陽性的要注意小腸、腸系膜血管、腰椎1-2

10、骨折等損傷，易忽視延誤診斷或漏診第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月30呼吸困難一定要從ABC步驟做起，保護氣道、輔助通氣是第一步，然后診斷呼吸困難+發(fā)熱+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困難原因收住院前有影像學(xué)檢查資料BNP、D-二聚體很有價值第三十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月31休克休克以臨床癥狀為主要依據(jù)，而不是以90/60mmHg為依據(jù)最易忽視是有高血壓病史的 第三十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月32意識障礙意識障礙病人必須有心電圖、胸片、快速血糖、血氣分析等氣道保護很重要意識障礙病人血糖、納洛酮、氟

11、瑪西尼可做診斷性嘗試第三十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月33精神異常精神狀態(tài)改變是急診科最具挑戰(zhàn)性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬?。〉谌龔?，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月34治療思維與決策 先救命，后辨病救命第一，保護器官第二，恢復(fù)功能第三先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本第三十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月35治療思維與決策 急診醫(yī)師不但要評估此種治療帶來的即刻效果，而且要考慮由此帶來的遠(yuǎn)期潛在的風(fēng)險第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月36治療思維與決策 不戰(zhàn)而屈人之兵是最佳選擇：能不用藥就不用，能口服就不要靜脈 第三十六張，PPT

12、共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月37治療思維與決策 應(yīng)用扼制理論，即采取一切措施，盡量在短時間把危及生命的情況扼制住，而由此產(chǎn)生的后果則容以后再處理。（猛藥原則）第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月38治療思維與決策 危及生命的用藥要考慮有效性，不危及生命的用藥要考慮安全性。第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月39治療思維與決策 老年患者有多個器官功能不全時，要抓主要矛盾，要以穩(wěn)態(tài)、中庸方法，忌猛藥，易出現(xiàn)新的癥狀或疾病第三十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月40治療思維與決策危重病處理寧可舉輕若重，而不能舉重若輕。尤其是老年、高齡伴多種慢性病，誘發(fā)病很小

13、也要重視，否則要犯大錯！診斷不明或無把握時，中性治療待明確后在進行確定性治療如中風(fēng)。第四十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月41治療思維與決策重視治療反饋：如果癥狀好轉(zhuǎn)、體征穩(wěn)定、各種生理參數(shù)改善，提示診治有效、正確。反之則考慮診斷。第四十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月42治療思維與決策治療要有明確的目標(biāo)值、動態(tài)觀察、調(diào)整第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月43治療思維與決策中風(fēng)、心梗、急性脊髓損傷等要強調(diào)用藥時效性。第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月44治療思維與決策硝酸甘油針控制血壓僅限于ACSAHF的血壓控制，且懷疑右室梗死和嚴(yán)重主動脈

14、狹窄患者是禁忌的硝苯地平片含服控制血壓第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月45治療思維與決策胸痛病人阿斯匹林嚼服應(yīng)盡早，應(yīng)常規(guī)測量雙上肢血壓右室梗死、避免利尿心梗溶栓前一定要排除主動脈夾層（胸片等）心肺復(fù)蘇要移到導(dǎo)管室血管活性藥物要注意動態(tài)調(diào)整第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月46治療思維與決策致命性的胸痛、背痛要止痛，要大膽使用嗎啡到目前為止，并未顯示對腹痛進行止痛會延誤診斷或者增加并發(fā)癥！腹膜炎反而有助定位第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月47主動脈夾層要盡快控制心率、血壓！ICU要ABP檢測大塊肺栓塞病人溶栓救命第四十七張，PPT共八十五頁，

15、創(chuàng)作于2022年6月48中毒洗胃時一定要注意氣道保護，甚至氣管插管名目繁多的中毒常常需要網(wǎng)絡(luò)化求助血液凈化是很重要的治療手段酒精中毒血糖必測，戒酒患者要給維生素B1阿托品化指標(biāo)以口干、皮膚干、肺部濕羅音為主，而非瞳孔、心率第四十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月49休克膿毒性休克的EGDT（早期目標(biāo)化治療）要從急診科就開始持續(xù)休克的患者，要考慮氣管插管膿毒性休克氣管插 管隨時會心跳驟停休克心衰要留置導(dǎo)尿管被動抬腿試驗是簡單實用的擴容試驗第四十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月50休克不要使用“腎劑量”的多巴胺！血管活性藥物選擇有講究，要注意動態(tài)調(diào)整！血管活性藥物要在容量補足

16、下使用！一旦情況改善及時撤離！第五十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月51呼吸困難呼吸支持目標(biāo)值:最低90%吸空氣在94%以上不一定要吸氧SPO2有時是騙人的急性左心衰要盡早給與無創(chuàng)呼吸機支持無創(chuàng)呼吸機支持時機要把握好，效果與你的指導(dǎo)密切相關(guān)第五十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月52中風(fēng)高血壓別輕易去處理，尋找誘因很重要用藥一定要注意顱內(nèi)壓的影響，硝酸甘油、硝普鈉不要使用大面積腦梗死要請腦外科醫(yī)師會診盡量不要刺激病人，誘發(fā)顱高壓，再出血第五十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月53抗心律失?？剐穆墒Сｎ惐仨氃谛碾姳O(jiān)護下進行，聯(lián)合用藥盡量避免可達龍用法很有講究（利多卡

17、因同樣）QT間期延長用藥物一定要小心：抗心律失常類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、抗精神病、胃動力類等第五十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月54創(chuàng)傷創(chuàng)傷病人頸托保護，氣管插管一定要確認(rèn)（反復(fù)觀察），已明確骨折后不能再次擠壓、活動等，神經(jīng)損傷要重視（骨盆骨折會陰部）靜脈通路建立要合適，尿路損傷別忽視，尿路斷裂不要硬導(dǎo)尿創(chuàng)傷患者快速補液CVP升高但血壓仍低應(yīng)考慮心包填塞第五十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月55創(chuàng)傷出血創(chuàng)傷大出血、創(chuàng)傷性凝血病輸血要積極，成分要全面氨甲環(huán)酸地位不低重組因子可能是絕招！控制出血除了手術(shù)別忘介入手段要注意急診科創(chuàng)傷患者的低體溫一般創(chuàng)傷病人止血藥盡量少用

18、或不用第五十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月56體會遇到機器報警，病人情況突變，要牢記“五步法”1、快速確認(rèn)機器是否故障，如氧飽和度指套是否在位，心電監(jiān)護電極是否脫離2、快速有重點查體3、針對問題必要檢查如血氣分析，CT等4、處理5、再次評估病人，包括查體和復(fù)查實驗室指標(biāo)第五十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月57記住一些有用的口訣昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A(yù)-腦動脈瘤E-精神神經(jīng)病I-傳染病O-中毒U-尿毒癥低-低血糖低-低血K.CL糖-糖尿病肝-肝性腦病暑-中暑 第五十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月58人生感悟 良好的溝通有時比技術(shù)更重要！第五十八

19、張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月59醫(yī)療、人生感悟 如果你不能確定最佳的處理辦法，一定要尋求幫助！第五十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月60典型誤診病例第六十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月61病例一中年男性，以左側(cè)胸痛伴有胸悶心悸氣促就診，當(dāng)時是家屬陪同步行來醫(yī)院的，但是精神差，測了生命體征還是平穩(wěn)的，查體左側(cè)呼吸音聽不到。第六十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月62診斷：氣胸？第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月63正準(zhǔn)備讓他去透視，護士正好比較空，就在旁邊分別測了左右上肢血壓，發(fā)現(xiàn)相差30mmHg。第六十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作

20、于2022年6月64診斷？第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月65立即查胸部CT，發(fā)現(xiàn)大量血胸，證實是動脈瘤破裂，做完CT病人就發(fā)生暈厥，后來心跳呼吸停止死亡。第六十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月66體會動脈瘤為急診容易誤診和漏診的病種會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，引起糾紛對原因不明的胸痛和腹痛要警惕對比檢查雙側(cè)肢體血壓可能有陽性發(fā)現(xiàn)尤其是疼痛伴有出汗的病人要特別小心第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月67病例二女病人， 41歲，突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛伴胸悶30分，無發(fā)熱，超聲證實結(jié)石性膽囊炎，欲收外科。第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月68檢查及辦入

21、院耗去近一小時，患者突發(fā)猝死。死因？第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月69急性心梗第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月70體會急性心肌梗死，以腹痛、 惡心、嘔吐等為表現(xiàn)時常被誤診為胃炎、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病。由于 AMI 發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)和胃腸道應(yīng)激性反應(yīng)所致。以胸悶、咳嗽 呼吸困難為表現(xiàn)的，常誤診為呼吸系統(tǒng)疾病如肺心病等。第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月71病例三男,58歲，因惡心、腹瀉、頭暈3小時就診。3小時前逐漸出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉,大便呈稀水樣,無膿血,伴頭暈、全身無力,無發(fā)熱,在當(dāng)?shù)卦\所按急性腸胃炎，高血壓病予輸液、抗感染。第七十一張，

22、PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月72查體: 體溫36.5, 脈搏76次/分, 血壓160/86mmHg，意識清,精神差,皮膚有少量出汗,心肺檢查未見明顯異常,腹軟,臍周輕壓痛,腸鳴音活躍，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第七十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月73仍按急性腸胃炎、高血壓病予靜脈滴注抗感染治療,舌下含服硝苯地平降壓,治療1小時癥狀仍未減輕。第七十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月74再次查體發(fā)現(xiàn)瞳孔偏小,直徑約1mm,并見胸前細(xì)微肌束震顫,追問病史,訴給菜地噴灑農(nóng)藥(敵敵畏)后不久出現(xiàn)上述癥狀(因天氣炎熱未系衣扣),立即按急性農(nóng)藥中毒治療,癥狀很快消失。第七十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月75體會查體要詳細(xì)，消化道癥狀患者，警惕中毒可能病史要詳細(xì)詢問第七十五張，PPT