婦產(chǎn)科學(xué)孕期B族鏈球菌感染課件

1、 B族鏈球菌 B族鏈球菌及所致疾病 B族鏈球菌學(xué)名無乳鏈球菌(S.agalactiae)，為革蘭氏陽性球菌，正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病菌。 根據(jù)其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血3種。 根據(jù)其致病血清主要分：I a、I b、II、和V，其毒力與莢膜多糖抗原、脂磷壁酸、神經(jīng)氨酸酶等有關(guān)。 在20世紀(jì)70年代，GBS已被證實(shí)為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位。 1535% 健康女性的生殖道和消化道中存在GBS菌 落。一般健康良好的并不致病，但孕婦可感染。 大約25%妊娠婦女可以檢測出GBS，其中約有一半 會帶給新生兒，約有12%新生兒會發(fā)病。 GBS流

2、行病學(xué)健康婦女 一般健康良好的并不致病。孕 婦 可出現(xiàn)泌尿系感染、胎膜感染、宮內(nèi)膜感染和創(chuàng)傷感染， 表現(xiàn)為菌血癥.新 生 兒 甚至引發(fā)新生兒敗血癥和腦膜炎，發(fā)育障礙，可能導(dǎo)致新 生兒聽力和視力受損 母嬰傳播是新生兒感染的主要途徑，母嬰傳播發(fā)生在臨產(chǎn)，新生兒暴露于有族鏈球菌產(chǎn)道，可吞進(jìn)和吸入細(xì)菌。 B族鏈球菌生物學(xué)特性GBS抑制乳酸桿菌生長，導(dǎo)致生殖道pH值升高，利于念球菌的生長。眾多致病菌中，GBS對絨毛膜的吸附力及穿透力最強(qiáng)，是宮內(nèi)感染的主要原因。引起胎膜早破，上行感染導(dǎo)致羊膜腔感染，是早產(chǎn)、晚期先兆流產(chǎn)的重要原因。GBS對孕婦的危害 產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染

3、的羊水 GBS對孕婦的危害GBS對孕婦的危害炎性細(xì)胞吞噬作用細(xì)菌代謝蛋白質(zhì)水解酶GBS胎膜表面張力降低胎膜早破“釋放”磷酸酯酶A2 ，前列腺素細(xì)胞因子IL- 1、IL- 6、IL- 8、IL- 12刺激子宮收縮早產(chǎn)北京天壇醫(yī)院、兒研所關(guān)于600例妊娠婦女及新生兒GBS帶菌率的研究GBS陽性產(chǎn)婦，早產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生率較GBS陰性多有流產(chǎn)史的產(chǎn)婦，新生兒GBS帶菌率高于無流產(chǎn)史者學(xué)歷為文盲的產(chǎn)婦GBS帶菌率高于有學(xué)歷產(chǎn)婦53例GBS感染患者治療后的情況如下: 早產(chǎn)62例中有13例GBS感染經(jīng)治療后, 其中6例至37 周后分娩, 時 間最長1個月, 新生兒體重達(dá)2 600 g; 胎膜早破+ 早產(chǎn)1

4、36例中有31例GBS感染經(jīng)治療后, 其中6例延長了孕周, 最長延長15天, 達(dá)足月分娩; 晚期先兆流產(chǎn)38 例中有9 例GBS感染, 經(jīng)過治療, 4 例早產(chǎn), 孕周增長最長的達(dá)6周( 24周入院至30+ 2周剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩, 早產(chǎn)兒體重1 800 g經(jīng)搶救存活, 隨訪6個月目前情況良好。結(jié)論：經(jīng)過GBS干預(yù)治療后，可延長孕周, 使胎兒獲得了宮內(nèi)生長的機(jī)會, 增加了存活率和生存質(zhì)量, 降低了極低出生體重兒和圍產(chǎn)兒的死亡率, 減少了母嬰感染率及其并發(fā)癥。南通婦幼保健院婦產(chǎn)科關(guān)于263例高危孕婦的研究參考文獻(xiàn)：中國婦幼保健2009年第24卷 B族溶血性鏈球菌感染與胎膜早破、早產(chǎn)、晚期先兆流產(chǎn)的關(guān)系

5、與干預(yù)劉劍等GBS疾病的發(fā)病年齡分布A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.早發(fā)性: 0-6 天遲發(fā)性t: 7-89 天年齡（月） 癥狀通常包括呼吸窘迫、呼吸暫停、敗血癥的跡象； 肺炎和腦膜炎是早發(fā)性GBS疾病較常見的形式； 20世紀(jì)70年代病死率高達(dá)50，近年來，為4-6； 常常通過無癥狀帶菌母親分娩傳播。早期爆發(fā)性敗血癥 常見于出生6日內(nèi)GBS對新生兒的危害照片由卡羅爾貝克博士提供休斯敦，得克薩斯州貝勒醫(yī)學(xué)院晚期發(fā)病的化膿性腦膜炎發(fā)病年齡1周3月，平均4周；呼吸道癥狀不多見，多伴敗血癥；病死率約15%，但存活者可有癡呆、腦積水等后遺癥；感染一般

6、系醫(yī)院內(nèi)感染，菌血清型主要是型90年代，美國GBS發(fā)病率B組鏈球菌協(xié)會成立第一組委會AAP的報表CDC準(zhǔn)則草案公布共識準(zhǔn)則Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20 1996年預(yù)防GBS的共識準(zhǔn)則概述了兩種方法，對確定需要的IAP婦女?；A(chǔ)篩查： 在35-37周的胃腸道，泌尿生殖道基于風(fēng)險的方法： 早產(chǎn)，胎膜早破 18小時， 或產(chǎn)時發(fā)熱T 38C）1996年GBS的預(yù)防共識準(zhǔn)則美國CDC預(yù)防共識準(zhǔn)則2010年美國疾病預(yù)防控制中心對早發(fā)性B族鏈球菌病的預(yù)防指南指出：在35-37孕周的孕婦的普遍篩查。青霉素是首選藥物，氨芐青霉素也可進(jìn)行替代。GBS國內(nèi)現(xiàn)狀抗生素不

7、合理使用 陽性率低學(xué)術(shù)重視程度不足18:3130:135%，10-15%方法原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)傳統(tǒng)培養(yǎng)法細(xì)菌培養(yǎng),形態(tài)鑒定,生化鑒定易開展耗時長,48h以上,GBS培養(yǎng)難度高,靈敏度差.免疫方法乳膠凝聚試驗(yàn)(LA)協(xié)同凝聚試驗(yàn)(COA)操作簡便需培養(yǎng)后進(jìn)行,時間長,靈敏度差。微生物自動分析鑒定系統(tǒng)生物與計(jì)算機(jī)的聯(lián)合應(yīng)用全面的自動化時間長，成本高，設(shè)備昂貴熒光PCR采用PCR技術(shù)結(jié)合分子熒光標(biāo)記探針技術(shù)，快速、準(zhǔn)確地檢測GBS快速4h內(nèi)出結(jié)果 靈敏度高特異性強(qiáng)重復(fù)性高需有PCR實(shí)驗(yàn)室GBS檢測方法在羊血培養(yǎng)基上培養(yǎng)48h后的GBS菌落 ：形成灰白、光滑、圓形突起小菌落有明顯的溶血圈。GBS培養(yǎng)法左邊為

8、陰性：加入抗體試劑，呈分布均勻的狀態(tài)。右邊為陽性：加入抗體試劑，呈明顯的顆粒壯沉淀。GBS免疫學(xué)方法熒光PCR儀給出客觀的判別標(biāo)準(zhǔn)陽性弱陽陰性PCR檢測方法GBS培養(yǎng)的特點(diǎn)1、離體容易死亡2、精確的抑菌方案結(jié)晶紫： 主要抑制葡萄球菌，0.10.2 g/ml萘啶酮酸：主要抑制革蘭陰性桿菌，15 g/ml多粘菌素：主要抑制綠膿單胞菌、變形桿菌、大腸埃希菌，12 g/ml普通細(xì)菌培養(yǎng)法 3537周PCR快速檢測38周分娩前時間空檔！無法確切保證分娩環(huán)境安全，及時獲知B族鏈球菌的存在，才能得到預(yù)防性抗生素治療，有效地減低感染率。0周PCR與培養(yǎng)法B族鏈球菌核酸檢測試劑盒（熒光PCR）TIB公司GBS檢

9、測試劑盒簡介B族鏈球菌核酸檢測試劑盒（熒光PCR法）（泰普生物科學(xué)（中國）有限公司（國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3400250號）用途：可用于B族鏈球菌感染的輔助診斷及療效監(jiān)控。對于減少新生兒的敗血癥、腦膜炎、肺炎等，降低新生兒死亡率具有重要意義。適用人群：妊娠3437周的孕婦，在取樣前一周內(nèi)受檢者未使用任何抗生素，取樣部位未使用過栓劑和洗液。16原理采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)結(jié)合分子信標(biāo)（Molecular Beacons）探針技術(shù)對B族鏈球菌CAMP基因中高保守特異性核酸序列進(jìn)行擴(kuò)增檢測，用核酸擴(kuò)增儀檢測熒光強(qiáng)度，從而判斷是否感染B族鏈球菌。試劑盒中使用尿嘧啶-N-糖基化酶和dUTP，有

10、助于避免擴(kuò)增產(chǎn)物的污染。17 檢測準(zhǔn)備及操作步驟檢測所需設(shè)備熒光定量P C R 檢測儀、臺式冷凍高速離心機(jī)、旋渦混勻器、震蕩器、水浴箱和/ 或加熱模塊、可調(diào)式移液器19GBS核酸檢測試劑盒適用標(biāo)本類型生殖道分泌物和直腸分泌物B族鏈球菌PCR檢測快捷的取材方法B族鏈球菌感染的藥物預(yù)防方案 ！注意：在抗生素使用前取樣產(chǎn)時高危因素；產(chǎn)時發(fā)熱38 ，胎膜早破18小時,進(jìn)行GBS檢測 不需要藥物預(yù)防孕3537周取陰道和直腸拭子作GBS檢測GBS（+）給以青霉素預(yù)防GBS（-）不需要藥物預(yù)防GBS（+）給以青霉素預(yù)防GBS（-）泰普GBS檢測試劑盒的臨床驗(yàn)證標(biāo)本來源：收集產(chǎn)科門診34 37 周的孕婦生殖道

11、和直腸分泌物標(biāo)本1 22 3例，來自北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院標(biāo)本收集時間2009 年3 月 2 0 0 9 年11月。樣本收集：先擦去外陰過多的分泌物，小心將拭子插入病人陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)一周采取陰道下1/3 處的分泌物，再將拭子插入肛門，在肛門括約肌上2-3cm 處輕輕旋轉(zhuǎn)取得直腸標(biāo)本。陽性熒光PCR檢測 215（17.58%）陰性1008細(xì)菌培養(yǎng)檢測133（10.87%）2=73.421090p 12小時，或產(chǎn)時發(fā)熱 （T 38C）母體陽性患者，新生兒出生當(dāng)天，查鼻咽拭子。建議檢查時機(jī)關(guān)于GBS陽性患者的治療建議美國2010 GBS 醫(yī)療指南中對抗生素的選擇

12、 青霉素首選 推薦的劑量:500萬單位（IU）靜脈注射（IV）然后每4小時 250-300萬單位（IU）靜脈注射（IV） 氨芐青霉素是可以接受的替代藥物； 侵襲性GBS疾病的許多菌株對克林霉素或紅霉素有抗藥性； 有些菌株容易對克林霉素耐藥，但對紅霉素耐藥，可誘導(dǎo) 克林霉素耐藥； 青霉素過敏性過敏癥的高風(fēng)險婦女的標(biāo)本應(yīng)清楚標(biāo)明。 -摘自美國CDC圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南2010修訂版對于那些對青霉素過敏的婦女，若無高危過敏，頭孢唑林是最好的選擇如果孕婦對青霉素有高危過敏，針對GBS的抗生素治療可選用克林霉素和萬古霉素，但是相關(guān)數(shù)據(jù)表明有效性略差應(yīng)避免血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹癥狀的出現(xiàn)，同時

13、嚴(yán)格把控青霉素或頭孢菌素過敏癥。對于青霉素過敏的產(chǎn)婦的用藥-摘自美國CDC圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南2010修訂版2010 GBS預(yù)防醫(yī)療指南中 對新生兒的管理適用于所有新生兒，不論是否母親受到抗生素治療如果母親臨床表現(xiàn)：絨毛膜羊膜炎，長期胎膜早破，早產(chǎn)都應(yīng)接受IAPIAP定義是分娩前為4小時接受青霉素或氨芐青霉素或頭孢唑啉靜脈注射（IV）治療無論人的試驗(yàn)，觀察性研究，或提供藥代動力學(xué)研究表明，在防止早發(fā)性GBS疾病，青霉素，氨芐青霉素，頭孢唑啉是有效的。國內(nèi)抗菌藥物方案摘選在已臨產(chǎn)或者胎膜早破者，分娩前給予抗菌藥治療，以青霉素和頭孢唑林為主。青霉素鈉320萬U，ivd bid 連用7天、頭孢唑林3.0g，ivd bid 連用7天。氨芐西林3.0g，ivd bid 連用7天、林可霉素1.2g，qd，連用7天。 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，氨芐西林、頭孢唑林敏感率100%， 因此，推薦使用敏感率更高的抗菌藥或采用聯(lián)合用藥方式。參考文獻(xiàn)： 藥物流行病學(xué)雜志 2009年第18卷第2期 孕婦B族鏈球 菌感染率及藥物防治調(diào)查國內(nèi)抗菌藥物方案摘選新生兒GBS感染以嬰兒新生兒多見，當(dāng)檢測明確是GBS感染時，可用青霉素、氨芐青霉素、頭孢霉素或氯潔霉素治療。在肺炎、敗