重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治Department of Anesthesiology SICU & Xi-jing hospital, FMMU2中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義 ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治目的要求3顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義4腦組織 (1400g )腦血液(100150ml)腦脊液(75150ml)顱內(nèi)壓 腦脊液形成與重吸收平衡 腦脊液介于顱腔壁腦組織之間， 腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互 通；腦脊液壓代表顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓形成腦脊液形成與重吸收平衡沒有伸縮性的半封閉顱腔5高顱內(nèi)壓診斷標(biāo)準(zhǔn)成人正常顱內(nèi)壓 4

2、0mmHg顱內(nèi)壓形成腦組織腦脊液血液占位CPP=MAP-ICP顱腔8085%顱腔10%顱腔210%顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)8顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化程度和速度降低腦靜脈減少顱內(nèi)血容量腦脊液轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔增加腦脊液的重吸收9影響顱內(nèi)壓因素PaCO2: 2060mmHg BCF 變化明顯 呈線性關(guān)系（ 2ml/mmHg ） PaO2: 80mmHg2000: CPP70mmHg (AANS)2007: CPP60mmHg 若不存在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg 水平以上，否則增加水腫危險(xiǎn)Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure betw

3、een 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 200

4、6;4:8-13.13中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦代謝的監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè)腦血流的生理學(xué)特點(diǎn)極高的代謝率腦重量占體重的23%CBF(7501000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲(chǔ)備無氧無糖6min不可逆損害一旦處理不及時(shí)，后果將是災(zāi)難性的!腦血流變化病理生理CBF 4560（54）ml/100gminCBF 24ml/100gmin，ECG異常CBF 20ml/100gmin，腦組織水腫CBF 16ml/100gmin，腦活動(dòng)衰竭CBF 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧Stocchet

5、ti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38 PaCO2 對(duì)腦氧供需平衡影響PaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 )PaCO225mmHg, SjvO2和CjvO2明顯降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50%PaCO2 30, 35mmHg，維持腦氧供需平衡 Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880PaCO2 30mmHg 最適過度通氣界限頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)20例患者胰島素對(duì)腦內(nèi)糖代謝影響 Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200min Con: BGa、BGjv

6、和Da-jvBG明顯增高 Insu (200min): BGjv、BGa 基本不變 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/LChen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435外周血糖不能完全代表腦內(nèi)血糖水平頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)低溫CBF呈線性降低,CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO220, SjvO2增加深低溫 CPP、CBF 自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失, CBF隨CPP變化 低溫腦奢侈灌注頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè) SjvO2指導(dǎo)復(fù)溫期間腦保護(hù) 復(fù)溫CMRO2進(jìn)行性增加, 不與CBF平行 SjvO2下降，腦脫氧合 復(fù)溫過程較降溫更易出

7、現(xiàn)腦氧供需失衡 明確最適低溫，指導(dǎo)復(fù)溫，最佳平衡點(diǎn)Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)SvO2CaO2SjvO2AVDO2CERO2CjvO2Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676*#*頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)32腦代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis33 NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）測(cè)定入射光和反射光強(qiáng)度之差，反映腦氧供需平衡指標(biāo)-腦血氧飽和度（rScO

8、2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度 rScO2的正常值為 64%3.4% rScO2 55%, 提示異常 rScO2 35%嚴(yán)重腦組織缺氧性損害 34NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 影響 rScO2主要因素 缺氧 顱內(nèi)壓（ICP ）升高 灌注壓（CPP）下降 rScO2對(duì)于腦缺氧, CBF非常敏感35腦代謝監(jiān)測(cè) 頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2） 微透析測(cè)定項(xiàng)目 Microdialysis36腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2） PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài) PbtO2 正常范圍 16 40 mmHg PbtO2 1015mm

9、Hg 輕度腦缺氧 PbtO2 30 葡萄糖濃度 0.8mmol/L Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-42中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦代謝的監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè)43腦電生理監(jiān)測(cè) 腦電圖 electroencephalogram, EEG 誘發(fā)電位 evoked potential, EP 4

10、4腦電圖 腦電雙頻指數(shù)（BIS) 反映大腦皮質(zhì)的興奮或 抑制狀態(tài) BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、 記憶高度相關(guān)興奮抑制？45腦電雙頻指數(shù)（BIS)MonitorDigitalSignalConverter(DSC)PIC (Patient Interface Cable)Sensor46腦電雙頻指數(shù)（BIS)清醒 對(duì)正常聲音的反應(yīng)對(duì)大聲命令或輕度刺激/搖動(dòng)的反應(yīng) 較少出現(xiàn)確切的回憶 對(duì)言語刺激無反應(yīng) 爆發(fā)抑制 平直線腦電圖1009080706050403020100BIS 范圍指導(dǎo)原則焦慮 中度鎮(zhèn)靜 深度鎮(zhèn)靜BIS評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識(shí)程度 * 硫噴妥鈉 * 咪噠唑侖 * 依托咪酯 *

11、 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼 BIS to assess depth of sedation in ICU patientsPatientBISDS(days)Apache IIRFLFMorphine(mg/kg per h)Midazolam(mg/kg per h)Patholoy130412NoNo0.150.2Severe head injury225514NoNo0.150.15Intracranial bleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severe head injury530516NoNo0.150.15ARDS6

12、20512NoNo0.150.2Severe head injury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multiple injuries930620NoNo0.150.15Multiple injuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multiple injuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranial bleeding1660422N

13、oNo0.150.2Severe head injury1745420NoYes0.10.15Liver transplant1820528YesNo0.10.15MOFC.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006） ICU患者鎮(zhèn)靜治療策略 持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度 鎮(zhèn)靜 減輕焦慮，減少躁動(dòng)，催眠 誘導(dǎo)順行性 遺忘 記憶 內(nèi)隱記憶、外顯記憶ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BISICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BISPaul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404

14、腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性 29例輕度（GCS 1315）、中度 （GCS 912）腦損傷患者行BIS監(jiān)測(cè) BIS與GCS呈直線相關(guān) r=0.67，p0.001ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS BIS 用于嚴(yán)重昏迷腦死亡診斷 56例嚴(yán)重昏迷患者（GCS35，臨床未進(jìn)展為腦死亡 巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP 大劑量抑制循環(huán)、無進(jìn)一步中樞作用EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制 11例顱腦外傷，EEG vs BIS BIS 615，最佳抑制深度準(zhǔn)確率81% BIS 15，預(yù)測(cè)抑制不足準(zhǔn)確率93%BIS 615，最佳藥物劑量Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11

15、ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS53腦電生理監(jiān)測(cè) 腦電圖 electroencephalogram, EEG 誘發(fā)電位 evoked potential, EP 54誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng) 軀體感覺誘發(fā)電位 ( SEP ) 聽覺誘發(fā)電位 (AEP index) 視覺誘發(fā)電位 ( VEP )55誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)聽覺誘發(fā)電位(AEP)auditory evoked potential index56腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrial index,BIS)1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms腦功能監(jiān)測(cè)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)壓力血流代謝I

16、CPCPPTCD LDFTDFSjvO2微透析NIRSPbtO2尚無研究證實(shí)任何監(jiān)測(cè)手段可改善患者轉(zhuǎn)歸腦電EEG EP58中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義 ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治目的要求腦出血高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征:高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥 神經(jīng)定位體征（“三偏”）腦出血救治一般治療：就地診治,密切監(jiān)測(cè),維持呼吸通暢脫水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持

17、CPP， SBP180mmHg，DBP105mmHg亞低溫治療：3235，減輕腦水腫和 ICP手術(shù)救治：出血部位，出血容量，生命體征腦栓塞病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子表現(xiàn)：風(fēng)心和房顫史, 急驟發(fā)病,無前驅(qū)癥狀 局灶性神經(jīng)體征(偏癱、失語、同向偏盲）治療：急性期不宜應(yīng)用溶栓藥; 必要時(shí)脫水 降顱壓,臥床休息46day,防止血栓再脫落顱腦損傷GCS：睜眼，語言和運(yùn)動(dòng)三方面評(píng)估意識(shí) 15分清醒，8分以下昏迷，最低3分 輕型:1315分, 中型:912分, 重型8分(5分）急救：防止誤吸，氣道通暢，控制顱壓 手術(shù)救治顱腦損傷全身狀態(tài)的維持脫水利尿降顱壓糖皮質(zhì)激素應(yīng)用腦功能保護(hù)措施病 例男性，35歲，車禍致腦外傷昏迷 30min，清醒 5h 后又轉(zhuǎn)入昏迷，并伴右側(cè)瞳孔散大，左側(cè)肢體癱瘓，檢測(cè)呼吸10 bpm，心率59 bpm，血壓168/9