阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理

1、阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理1為什么要重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥制定合理的個(gè)體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要內(nèi)容之一2阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)主要發(fā)生在用藥初期而非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)常發(fā)生于 長(zhǎng)期持續(xù)用藥過(guò)程中暫時(shí)性或可耐受便秘可長(zhǎng)期持續(xù)存在3阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)處理原則最大化使用非阿片類(lèi)藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類(lèi)藥物的劑量，并治療阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng) 如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類(lèi)藥物更替有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估不良反應(yīng)可能來(lái)自其他治療或癌癥本身4阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良

2、反應(yīng) 惡心嘔吐 呼吸抑制 瘙癢 過(guò)度鎮(zhèn)靜 譫妄 眩暈 運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損 尿潴留 5便 秘往往出現(xiàn)在用藥初期，可持續(xù)整個(gè)用藥過(guò)程出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)尤其應(yīng)注意是否 合并便秘注意預(yù)防措施6便 秘 的 預(yù) 防刺激性瀉藥大便軟化劑（如，番瀉葉多庫(kù)酯鈉，每日晨起2片；每天最多812片）?？煽紤]選擇中醫(yī)藥預(yù)防便秘。阿片類(lèi)藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。適當(dāng)參加鍛煉7便 秘 的 治 療如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外梗阻治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量，以保證每12天1次腸道非強(qiáng)制通便考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物的用量8持續(xù)性便秘的處理（1）重新評(píng)估便秘的原因

3、和嚴(yán)重程度檢查是否存在腸梗阻或糞便嵌塞考慮增加其他藥物， 如氫氧化鎂，3060 mL，qd； 比沙可啶，23片，po，qd，或每日1次直腸栓劑； 乳果糖，3060 mL，po，qd； 山梨醇，30 mL，每2小時(shí)3，然后按需口服； 聚乙烯乙二醇口服，bid。9持續(xù)性便秘的處理（2）磷酸鈉溶液、生理鹽水或肥皂水灌腸考慮使用胃腸動(dòng)力藥物 如甲氧氯普胺，1020 mg，po，qid如果晚期患者使用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳， 考慮：甲基納曲酮0.15 mg/kg，ih，最多qd考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能降低阿片類(lèi)藥物劑量10惡 心發(fā)生率約為30%一般發(fā)生在用藥初期，大多在4-7天緩解注

4、意排除引起嘔吐的其他原因 便秘 腦轉(zhuǎn)移 放療、化療 高鈣血癥對(duì)于既往使用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)惡心的患者， 強(qiáng)烈推薦預(yù)防性使用止吐藥物11惡 心 的 治 療 （1）評(píng)估惡心的其他原因（例如，便秘、CNS病變、化療、放療、高鈣血癥等）考慮使用： 氯丙嗪，10 mg，po，q6h按需給藥； 硫乙哌丙嗪，10 mg，po，q6h每6小時(shí)按需給藥； 氟哌啶醇，0.51.0 mg，po，q6h-q8h； 甲氧氯普胺，1020 mg，po，q6h按需給藥可考慮地塞米松12惡 心 的 治 療 （2）可加用5-羥色胺拮抗劑，可引起便秘，謹(jǐn)慎使用 格拉司瓊，2 mg，po，qd， 昂丹司瓊，8 mg，po，tid， 多

5、拉司瓊100200 mg，po， 帕洛諾司瓊300 ug/kg，ivdrip 如果按需給藥方案時(shí)惡心無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給止吐藥，1周后改為按需給藥13惡 心 的 治 療 （3）如果惡心持續(xù)1周以上重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度考慮阿片類(lèi)藥物更替如果采取上述措施后，惡心仍然存在重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)，盡可能減少阿片類(lèi)藥物劑量14瘙 癢發(fā)生率低于1%皮脂腺萎縮者，老年患者， 皮膚干燥，黃疸， 糖尿病患者容易發(fā)生15瘙 癢 的 預(yù) 防 皮膚護(hù)理、潤(rùn)膚霜、凡士林 避免刺激、搔抓 貼身衣物選棉織，松軟16瘙 癢 的 治 療（1）評(píng)估瘙癢的其他原因考慮使用抗組胺藥物 苯海

6、拉明，2550 mg，iv或po，q6h， 異丙嗪， 2.525 mg，po，q6h。17瘙 癢 的 治 療（2）如果瘙癢持續(xù)存在癥狀無(wú)法控制，考慮更換為另一種阿片類(lèi)藥物考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡0.51 mg，按需每6小時(shí)靜脈給藥考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)0.25 g/kg，最大可調(diào)整至每小時(shí)1 g/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果18譫 妄評(píng)估譫妄的其他原因（如，高鈣血癥、CNS病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他藥物作用等） 考慮更換阿片類(lèi)藥物 考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類(lèi)藥物的劑量考慮使用 氟哌啶醇0.52 mg，po，q4-6h， 奧氮平2.55 mg，口服或舌下含服，

7、q6-8h； 利培酮0.250.5 mg，qd-bid19運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損 穩(wěn)定劑量的阿片類(lèi)藥物（2周）不太可能對(duì)精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)這些功能。20呼 吸 抑 制疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是 合并腎功能不全時(shí)， 可能出現(xiàn)呼吸抑制21呼 吸 抑 制臨床表現(xiàn)呼吸次數(shù)減少 ( 8 次分 ) 和或潮氣量減少、潮式呼吸紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡22呼 吸 抑 制 的 處 理建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；

8、阿片拮抗劑： 納洛酮 0.4mg 加入 10ml NS中，緩慢iv，必要時(shí)每 2 分鐘增加 0.1mg 。嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每 2 3 分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮 2mg 加入 500ml NS或 5 GS中 ( 0.004mg ml ) ivdrip。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，直到患者恢復(fù)自主呼吸。應(yīng)注意阿片類(lèi)控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放口服用藥中毒者必要時(shí)洗胃23過(guò) 度 鎮(zhèn) 靜（1）初次使用阿片類(lèi)藥物發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周評(píng)估導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜的其他原因（例如，CNS病變、其他藥物作用、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等）考慮在合適范圍內(nèi)減低阿片藥物劑量考慮更換阿片類(lèi)藥物考慮使用非阿片類(lèi)藥物以減少阿片藥

9、物劑量24過(guò) 度 鎮(zhèn) 靜（2）考慮減少每次給藥劑量、增加給藥頻率，以降低阿片類(lèi)藥物峰濃度考慮使用以下藥物 咖啡因，100200 mg，口服，q6h； 哌醋甲酯，510 mg，qd-tid； 右旋安非他明，510 mg，po，qd-tid； 莫達(dá)非尼每日100200 mgCNS興奮劑應(yīng)在早晨和午后使用，避免夜間失眠25過(guò) 度 鎮(zhèn) 靜（3）如果已采取上述措施，過(guò)度鎮(zhèn)靜仍然存在重新評(píng)估過(guò)度鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重程度考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來(lái)盡可能減少阿片類(lèi)藥物劑量26眩 暈（1）發(fā)生率約6%，老年、虛弱、晚期、貧血者多見(jiàn)多發(fā)生在用藥初期，輕度眩暈在用藥數(shù)日后可 自行緩解初次使用劑量不宜太高27眩 暈（2）中重度眩暈酌情減低阿片類(lèi)藥物的用量可使用抗組胺藥物、抗膽堿藥物或催眠鎮(zhèn)靜藥物 如：苯海拉明，25mg，po 美克洛嗪，25mg，po28尿 潴 留發(fā)生率