醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請書

1、附表5醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表51填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表52隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表52所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個5、附表52服務(wù)對象填寫要求同46、際表52法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填

2、寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、附表53在診療科目代碼前的內(nèi)用劃“丿”方式填報。8、附表53醫(yī)療機構(gòu)如在某項一級科目下未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報一級科目。如劃分并開展二級科目診療活動，應(yīng)填報二級科目。9、附表53開展專科疾病診療的機構(gòu)，如其它診療科目未能涵蓋該?？萍膊〉?，應(yīng)填報?？萍膊∷鶎俚目颇?，并在備注欄注明專科疾病名稱。如填報“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。10、附表54在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、附表54管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表54康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療

3、的人員。13、附表55普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。14、填表56凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。15、附表56出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表56平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表56平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。18

4、、附表56出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表52醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它()隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬(8)村屬(9)其它()主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員()醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法定代表人主要負(fù)責(zé)人姓名出生年月性別男

5、女職務(wù)最高學(xué)歷專業(yè)職稱占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其它附表5-3-2附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在中劃“V”代碼診療科目代碼診療科目01.預(yù)防保健科07.5小兒心臟病專業(yè)07.6小兒腎病業(yè)02.全科醫(yī)療科07.7小兒血液病專業(yè)07.8小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)03.內(nèi)科07.9小兒內(nèi)分泌專業(yè)03.1呼吸內(nèi)科專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)03.2消化內(nèi)科專業(yè)07.11小兒免疫專業(yè)03.3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)07.12其它03.4心血管內(nèi)科專業(yè)03.5血液內(nèi)科專業(yè)08.小兒外科03.6腎病學(xué)專業(yè)08.1小兒普通外科專業(yè)

6、03.7內(nèi)分泌專業(yè)08.2小兒骨科專業(yè)03.8免疫學(xué)專業(yè)08.3小兒泌尿外科專業(yè)03.9變態(tài)反應(yīng)專業(yè)08.4小兒胸心外科專業(yè)03.10老年病專業(yè)08.5小兒神經(jīng)外科專業(yè)03.11其它08.6其它04.外科09.兒童保健04.1普通外科專業(yè)09.1兒章生長發(fā)育專業(yè)04.2神經(jīng)外科專業(yè)09.2兒童營養(yǎng)專業(yè)04.3骨科專業(yè)09.3兒童心理衛(wèi)生專業(yè)04.4泌尿外科專業(yè)09.4兒童五官保健專業(yè)04.5胸外科專業(yè)09.5兒童康復(fù)專業(yè)04.6心臟大血管外科專業(yè)09.6其它04.7燒傷科專業(yè)04.8整形外科專業(yè)10.眼科04.9其它11.耳鼻咽喉科05.婦產(chǎn)科11.1耳科專業(yè)05.1婦科專業(yè)11.2鼻科專業(yè)0

7、5.2產(chǎn)科專業(yè)11.3咽喉科專業(yè)05.3計劃生育專業(yè)11.4其它05.4優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.5生殖健康與不孕癥專業(yè)12.口腔科05.6其它12.1口腔內(nèi)科專業(yè)12.2口腔頜面外科專業(yè)06.婦女保健12.3正畸專業(yè)06.1青春期保健專業(yè)12.4口腔修復(fù)專業(yè)06.2圍產(chǎn)期保健專業(yè)12.5口腔預(yù)防保健專業(yè)06.3更年期保健專業(yè)12.6其它06.4婦女心理衛(wèi)生專業(yè)06.5婦女營養(yǎng)專業(yè)13.皮膚科06.6其它13.1皮膚病專業(yè)13.2性傳播疾病專業(yè)07.兒科13.3其它07.1新生兒專業(yè)14.醫(yī)療美容科07.2小兒傳染病專業(yè)07.3小兒消化專業(yè)07.4小兒呼吸專業(yè)代碼診療科目代碼診療科目15.精神科31.病

8、理科15.1精神病專業(yè)15.2精神衛(wèi)生專業(yè)32.醫(yī)學(xué)影像科15.3藥物依賴專業(yè)32.01X線診斷科專業(yè)15.4精神復(fù)專業(yè)32.02CT診斷專業(yè)15.5社區(qū)防治專業(yè)32.03磁共振成像診斷專業(yè)15.6臨床心理專業(yè)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)15.7司法精神專業(yè)32.05超聲診斷專業(yè)15.8其它32.06心電診斷專業(yè)32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)16.傳染科32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)16.1腸道傳染病專業(yè)32.09介入放射學(xué)專業(yè)16.2呼吸道傳染病專業(yè)32.10放射治療專業(yè)16.3肝炎專業(yè)32.11其它16.4蟲媒傳染病專業(yè)16.5動物源性傳染病專業(yè)50中醫(yī)科16.6蠕蟲病專業(yè)50.01內(nèi)科專業(yè)16.7

9、其它50.02外科專業(yè)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)17.結(jié)核病科50.04兒科專業(yè)50.05皮膚科專業(yè)18.地方病科50.06眼科專業(yè)50.07耳鼻咽喉科專業(yè)19.腫瘤科50.08口腔科專業(yè)50.09腫瘤科專業(yè)20.急診醫(yī)學(xué)科50.10骨傷科專業(yè)50.11肛腸科專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科50.12老年病科專業(yè)50.13針灸科專業(yè)22.運動醫(yī)學(xué)科50.14推拿科專業(yè)50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)23.職業(yè)病科50.16急診科專業(yè)23.01職業(yè)中毒專業(yè)50.17預(yù)防保健科專業(yè)23.02塵肺專業(yè)50.18其它23.03放射病專業(yè)23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)51民族醫(yī)學(xué)科23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)51.01維吾爾醫(yī)學(xué)23.0

10、6其它51.02藏醫(yī)學(xué)51.03蒙醫(yī)學(xué)24.臨終關(guān)懷科51.04彝醫(yī)學(xué)51.05傣醫(yī)學(xué)25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科51.06其它26.麻醉科52.中西醫(yī)結(jié)合科30.醫(yī)學(xué)檢驗科30.1臨床體液、血液專業(yè)30.2臨床微生物學(xué)專業(yè)30.3臨床生化檢驗專業(yè)30.4臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)30.5其它附表54人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工

11、程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師康復(fù)治療人員工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員鄉(xiāng)村醫(yī)生其它人員附表55儀器設(shè)備情況附表55儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)逗舜殴舱癯上駜x(MRI)全身CT頭部CT鉆一60治療機加速器500mAX光機600mAX光機Y一照相機大型儀器設(shè)備體外循環(huán)機腹腔鏡(手術(shù)用)碎石機彩色多普勒成像儀自動生化分析儀10萬元以上)血液透析機環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表56上一年度業(yè)務(wù)工作概況出診人次附表56上一年度業(yè)務(wù)

12、工作概況出診人次門診診療人次急診診療人次入院病人次床位周轉(zhuǎn)人次出院者平均住院日床位使用率家庭病床（張）收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務(wù)收入分類（元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費4-P口曲a掛號費診查費其它設(shè)備購置消耗品購置維修其它支出（萬元）人員開支基本工資獎金補貼藥品購置平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一，出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用門診病人管理病房醫(yī)囑管理后勤管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項目管理財務(wù)管理人事管理其它附表57提交文件、證件和上級主管部門意見附表59核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別:名稱:地