醫(yī)學(xué)資料8-右心導(dǎo)管、肺動(dòng)脈造影、急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)-陳發(fā)東

1、右心導(dǎo)管檢查、肺動(dòng)脈造影和急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)陳發(fā)東心肺循環(huán)中心上海市肺科醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011-9-24右心導(dǎo)管檢查的歷史1929年 WernerForssmann 1953年 MichaelLategola and HermannRahn 1970年 DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 開始應(yīng)用于臨床常用的漂浮導(dǎo)管右心導(dǎo)管檢查的目的明確診斷分析病情輕重判斷靶向藥物治療效果肺動(dòng)脈造影介入治療急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)ERS/ESC 指南: PH 診斷Gali N et al. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009右心導(dǎo)管檢查在我國(guó)

2、的狀況 我國(guó)目前右心導(dǎo)管檢查普及率極低醫(yī)生對(duì)超聲心動(dòng)圖和右心導(dǎo)管檢查的在肺高壓患者診斷治療中的意義缺乏認(rèn)識(shí)過(guò)度擔(dān)心右心導(dǎo)管檢查的危險(xiǎn)性缺乏標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查技術(shù)和操作規(guī)范患者對(duì)右心導(dǎo)管檢查的恐懼，依從性差血流動(dòng)力學(xué)概念Pulmonary hypertension（PH） 肺高血壓Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺動(dòng)脈高壓Idiopathic PAH （IPAH） 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 （取消過(guò)去PPH，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）肺高血壓的血流動(dòng)力學(xué)定義運(yùn)動(dòng)后 PH右心導(dǎo)管術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，為確診肺高血壓必須進(jìn)行該項(xiàng)檢查Gali N et coll. Eur Heart

3、J 2009& Eur Resp J 2009超聲心動(dòng)圖肺高血壓 右心導(dǎo)管 vs. 超聲心動(dòng)圖Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓正常靜息狀態(tài)下PAPm : 14 3.3 mmHg正常上限 (mean 2 SD): 20.6 mmHg新的肺高血壓定義PAPmean (mmHg)*正常上限20臨界狀態(tài)21-24確定肺高壓 25右心導(dǎo)管檢查-心輸出量和肺血管阻力心輸出量（CO）使用Fick法進(jìn)行測(cè)量在心內(nèi)存在左-右或右-左分流時(shí)必須使用在患者心輸出量較低或當(dāng)存在嚴(yán)重三尖瓣返流時(shí)應(yīng)用較好熱稀釋法通常在肺動(dòng)脈高壓評(píng)估過(guò)程中可以

4、獲得滿意結(jié)果肺血管阻力（PVR）計(jì)算PVR = (mPAP-PCWP) / CO Wood unitsPVR = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5最新肺高壓臨床分類(第四屆世界肺高壓研討會(huì) Dana Point, 加利福尼亞 2008年2月)Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009.3. 肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺高壓3.1. 慢性阻塞性肺病3.2. 間質(zhì)性肺病3.3. 其他混合限制性和阻塞性肺病3.4. 呼吸睡眠障礙3.5. 肺泡通氣不足3.6. 長(zhǎng)期高原暴露3.7. 發(fā)育畸形4. 慢性血栓栓塞性肺高壓 (CTEPH

5、)5. 不明原因或者多重機(jī)制引起的肺高壓5.1.血液性疾?。汗撬柙鲋承约膊?，脾切除術(shù)5.2.系統(tǒng)性疾病： 血管類肉瘤病，肺郎氏細(xì)胞增多 癥，神經(jīng)纖維瘤5.3.代謝性疾病：糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺 病 5.4.其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，慢性腎衰 的血液透析1. 肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.1. 特發(fā)性 PAH1.2. 遺傳性1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (伴隨/不伴HHT)1.2.3. 未知1.3. 藥物和毒物引起1.4. 相關(guān)性因素所致:1.4.1. 結(jié)締組織病1.4.2. HIV感染1.4.3. 門靜脈高壓1.4.4. 先天性心臟病1.4.5. 血

6、吸蟲病1.4.6. 慢性溶血性貧血1.5. 新生兒持續(xù)肺高壓1. 肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤2. 左心疾病相關(guān)性肺高壓2.1. 收縮功能不全2.2. 舒張功能不全2.3. 瓣膜病高動(dòng)力性CO PAP;PVR 阻力性 (PVR)TPG 12 mmHg被動(dòng)性(TPG 12 mmHg )反應(yīng)性(TPG 12 mmHg )毛細(xì)血管前(PCWP 15 mmHg)毛細(xì)血管后(PCWP 15 mmHg)心內(nèi)獲大血管左向右分流; 門脈高壓;動(dòng)靜脈直捷交通; 貧血; 甲亢特發(fā)性獲相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓; 呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)肺高壓; 慢性血栓栓塞性肺高壓左心疾病肺高血壓: 血流動(dòng)力學(xué)分類肺高壓的病程進(jìn)展與關(guān)鍵指標(biāo)時(shí)間PA

7、PPVRCO無(wú)癥狀期/ 代償期有癥狀期/ 失代償期癥狀閾值右心衰竭惡化期/ 失代償期ESC Guidelines. Eur Heart J 2004: 25:2243-78.肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué) 右房壓 肺動(dòng)脈平均壓 心輸出量 混合靜脈血氧飽和度 急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 依前列醇治療三月后肺血管阻力下降30%VariablemPAPmRAPCIOddsratio1.02 (1.01-1.03)1.07 (1.03-1.10)0.59 (0.42-0.84)美國(guó)NIH注冊(cè)登記研究 (80s)1傳統(tǒng) 治療 (抗凝, 利尿, CCBs)VariableHR(95% CI)Pvalue

8、Baseline RAP 12 mmHg2.74(1.58 4.75)0.0003Baseline mPAP 10 mmHg3.57(1.65 7.71)0.001Increase in CI 0.5 l/min/m2 0.43(0.22 0.81)0.01Decrease in TPR 30%0.53(0.28 0.98)0.041基線和隨訪血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可預(yù)測(cè)生存率Epoprostenol cohort (90s)n = 178DAlonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9.Sitbon O, et al. J Am Coll Cardio

9、l 2002;40:780-8.評(píng)估肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度-血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)預(yù)后較好的指標(biāo)(多因素分析)基線無(wú)右心衰病史在用藥三月后心功能改善到FC I-II全肺阻力下降 30 %Sitbon O. et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8.0.2.4.6.81Cumulative Survival01224364860728496108months心功能I、II級(jí) 和治療三月后TPR 下降 30 % (n = 48)其他患者 (n = 106)p = 0.0002 (Logrank test)依前列醇組 (n = 178)急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)是肺

10、動(dòng)脈高壓患者非常重要的檢查項(xiàng)目篩選鈣通道阻滯劑（CCBs）敏感肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感的IPAH患者，長(zhǎng)期應(yīng)用CCBs，可以提高生存率BAS (E/B) and/orlung transplant (E/B)Inadequate clinical responseCombination therapyPDE-5 IProstanoidsERA + (E/B)+ (B)+ (B)Inadequate clinical responseContinue CCBYesVasoreactiveWHO Class I-IIIOral CCB (B)Sustained response (WHO

11、 I-II)WHO Class IIIERA (A) or PDE-5 I (A)Inhaled iloprost (A)SC treprostinil (B) IV epoprostenol (A)IV iloprost (C)IV treprostinil (C)Beraprost (C)WHO Class IVIV epoprostenol (A)IV iloprost (C)IV treprostinil (C)Inhaled iloprost (B)SC treprostinil (B)ERA (B) PDE-5 I (B)WHO Class IIERA (A) or PDE-5 I

12、 (A)Non-vasoreactiveNoPAH治療原則Acute vasoreactivity test (A for iPAH)(E/C for APAH)Expert referral (E/A)Supportive therapy and general measures Avoid excessive physical exertion (E/A)Birth control (E/A)Psycho-social support (E/C)Infection prevention (E/A)Oral anticoagulants (E/B) - IPAHDiuretics (E/A)

13、Oxygen* (E/A)Digoxin (E/C)Supervised rehabilitation (E/B)*To maintain O2 at 92%CCB治療肺動(dòng)脈高壓CCB治療長(zhǎng)期生存率CCB治療長(zhǎng)期生存率Sitbon O, et al. Circulation 2005;111:3105-11. 急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)-陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)IPAH患者陽(yáng)性率僅為10%左右其他類型肺動(dòng)脈高壓患者陽(yáng)性率更低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。242021/7/18 星期日急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)-持續(xù)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)初查試驗(yàn)陽(yáng)性的患者在口服鈣通道阻滯劑治療一年后

14、，復(fù)查仍為陽(yáng)性心功能穩(wěn)定在-級(jí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到或接近正常只有持續(xù)陽(yáng)性的患者，才能確實(shí)可靠的從長(zhǎng)期鈣通道阻滯劑治療中獲益持續(xù)陽(yáng)性的患者比例更低，只有初次陽(yáng)性患者的一半左右252021/7/18 星期日急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)-陽(yáng)性率Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215.Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.262021/7/18 星期日急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)-藥物的選擇體循環(huán)影響小半衰期短給藥方便易于控制劑量效果確切理想的試驗(yàn)藥物272021/7/18 星期日ACCF/AHA推薦常用藥物2

15、82021/7/18 星期日ESC推薦常用藥物292021/7/18 星期日中國(guó)專家共識(shí)推薦藥物302021/7/18 星期日指南推薦藥物的不足靜脈注射依前列醇和腺苷會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)低血壓，且國(guó)內(nèi)無(wú)依前列醇上市。隨著依前列醇和腺苷劑量增加，副作用明顯增加。吸入NO需要復(fù)雜的裝置，濃度難以控制，國(guó)內(nèi)無(wú)醫(yī)用NO供應(yīng)。312021/7/18 星期日伊洛前列素（iloprost）的特點(diǎn)伊洛前列素是一種穩(wěn)定、短效的前列環(huán)素類似物，血漿半衰期約為5-25min。霧化吸入過(guò)程中即刻產(chǎn)生肺血管擴(kuò)張效應(yīng)。霧化吸入3-3.5h后肺血管作用消失。在通氣良好的肺泡被吸收而擴(kuò)張其周圍的血管，從而可改善通氣/灌注比，不會(huì)無(wú)選

16、擇地?cái)U(kuò)張全部肺血管而導(dǎo)致通氣/血流比的失衡。使用方便，設(shè)備簡(jiǎn)單。Schermuly et al.J Aerosol Med,2006,19(3):353-363.322021/7/18 星期日伊洛前列素用于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)332021/7/18 星期日ERJ同期發(fā)表述評(píng)文章342021/7/18 星期日吸入輸送裝置德國(guó)PARIMMD=3.5m352021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影1929年，F(xiàn)orssmann 第一例心導(dǎo)管術(shù)1939年，Robb GP 第一例心臟造影術(shù)1964年，Sasahara 第一例肺動(dòng)脈造影術(shù)1. Forssmann W. 1929; 8:20857.2. Robb

17、GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117.3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.362021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影適應(yīng)征疑診急慢性肺栓塞疑診肺血管炎疑診其他肺血管病變肺動(dòng)脈取栓術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前評(píng)估明確肺動(dòng)脈血流灌注情況372021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影相對(duì)禁忌征妊娠婦女造影劑過(guò)敏凝血功能障礙嚴(yán)重腎功能不全嚴(yán)重心衰而無(wú)法平臥患者心內(nèi)膜炎382021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影的并發(fā)癥和導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥心律失常心臟破裂和造影

18、劑射入相關(guān)并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)異常過(guò)敏反應(yīng)腎臟毒性392021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影設(shè)備402021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影體位基本體位 正位頭位10-20 側(cè)位觀察左右肺動(dòng)脈 左（LAO）、右（RAO）前斜位2040根據(jù)病變部位不同選用其他體位 412021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影導(dǎo)管46F豬尾導(dǎo)管Berman導(dǎo)管422021/7/18 星期日肺動(dòng)脈造影技術(shù)造影部位肺動(dòng)脈造影技術(shù)（流量 mL）流速mL/s壓力預(yù)設(shè)psiCut filmDSA主肺動(dòng)脈30-4020-3020-25900葉一級(jí)肺動(dòng)脈20-302015-20段一級(jí)肺動(dòng)脈10-155-1010-151. Donald S. Baim, William Grossman. Grossmans cardiac catheterization, angiography, and intervention. 2006.2. Edwin J. R. van Beek, Harry