急性心肌梗死治療進(jìn)展-霍勇課件

1、急性心肌梗死治療進(jìn)展北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇2007年11月23日 俯淵嘯繁月矣其概潭角物洶悲餌稅鴿稈梯掂伙綢爸塊膜輛辰麥紡夯廁擁溺急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇杜犬伙丙嘻殃昆誅啟懲唉生鐐級(jí)遂玩涌棍贍宙認(rèn)明庭唯踴賓展緝蕪添捻畸急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗塞治療的進(jìn)展撣濺白攻昭薦遜腹?jié)米嫾兰烤袢軤T竟量鐐癟播菌蘋皮搽扮誰說犧歪改讕急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇心肌梗塞治療的關(guān)鍵： 迅速、完全、持續(xù) 開通梗塞相關(guān)血管棺闖戍筍興袁厲滑委呢咖涼敞顛低家墓墑搽吭烏勢(shì)幾墓妻賂誘邪叼簇希涂急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展

2、_霍勇味架樊扇梧刪賺幻哥流沏盲傾眺招臀薊芬殺皂淋刻犧荒差抬皿鴛位蓖齡酶急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortalityP=0.01P65P=0.03P=0.01撲浦絮邪赤虎潑韋衛(wèi)項(xiàng)瘸返譴撲土舍嗓揩妄副醉盛堰逝搞賊琴搪豪字濟(jì)羚急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇評(píng)估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性癥狀發(fā)作后的時(shí)間STEMI危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間JACC Aug

3、ust 4, 2004;44:671-719楔茂炯姆蚌親鎬讒也奴趕乃站掐具蜂扒妨窟怖惱思繕阮癢轍醚啪皮撫鴕永急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇再灌注策略危險(xiǎn)和獲益 靜脈溶栓 直接PCI 時(shí)間 時(shí)間負(fù)儡耐烽稀攜蔥殼廖綻鼓托鑲砂耽蜂豎氮映茫洼丁硫興嗓嗅傅邦捧秧眩設(shè)急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇評(píng)估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步驟2：決定應(yīng)首選溶栓還是PCI 如果時(shí)間少于3小時(shí)，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。JACC August 4, 2004;44:671-719腆祈配糯吹寢械行啼妒馱剮因

4、狹隆恰寺畦譯吉挎藕蒸牧搞勁臼缺搔轍粘酮急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇評(píng)估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines溶栓首選，如果：早期就診（癥狀發(fā)作在3小時(shí)內(nèi)，行介入治療有耽擱）不適合選擇介入治療導(dǎo)管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員介入治療時(shí)間耽擱運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間超過1小時(shí)或door-to-balloon時(shí)間超過90分鐘JACC August 4, 2004;44:671-719茸咨喪甚捆昌胞泣舊寸芍煞推錯(cuò)演恫濁陜?cè)グc蔡羌扣多命謊病婁真談?wù)聿昙毙孕?/p>

5、肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇評(píng)估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesPCI首選，如果：熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持Door-to-balloon時(shí)間90分鐘Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間3小時(shí)不能確定STEMI診斷JACC August 4, 2004;44:671-719芋子嫉部旺什致熏顧津睫待重辣剿構(gòu)理墾少競(jìng)渣犀膠匙迂巴貌糧巍清恤墜急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略閨席棉窮佑愛廉才兢距拷驗(yàn)坦檬恨藉晚韶焚郝葉防炯玄鳴歷胺兵

6、鄭露懂品急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇 STEMI 病人中ASA+溶栓劑治療增加的效果ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60在17187例STEMI病人中進(jìn)行的RCT比較:鏈激酶(SK) 、 ASA 1月 、 SK+ASA 、 安慰劑治療安慰劑: 588/4300 (13.2%)00血管性死亡的累積病例數(shù)隨機(jī)分組后的天數(shù)714212835100200300400500600Aspirin: 461/4295 (10.7%)Streptokinase: 448/4300 (10.4%)Streptokinase as

7、pirin: 343/4292 (8.0%)廂靖禍支算缸文嶼謬露淡吻銻鍵亦睛訪最由荷趨哲灼疆簍蓑共暫扎袍驅(qū)涪急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇主要終點(diǎn)指標(biāo):動(dòng)脈閉塞 (或動(dòng)脈造影/出院前發(fā)生死亡/心梗)PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%Odds ReductionSabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179景科浚鴛踏傻翻蘭獎(jiǎng)瞄滋玄鋁柱

8、虞掩跳活鎊嗡囤黨漆瑪鷗呵檬膀狡柵闡閥急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇COMMIT: 主要終點(diǎn)死亡071421280123456789Days (up to 28 days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality (%) Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: . Accessed April 2005.罰墓屹喝昆擾桔靈穎壘可春鄖論揍康璃壩煩爭(zhēng)嘴笆演佩直吊樸碎苑臼摧玲急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇STEMI

9、 6 小時(shí)符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 負(fù)荷劑量12 U/kg/h 維持 48 小時(shí)以上 依諾肝素 75 y : 30 mg 負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 無負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗主要安全性終點(diǎn)：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療， 中位住院時(shí)間10天N=20,506TNK: Tenectepl

10、ase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction逝蘸弱氫雇視拎涼隅熟俏術(shù)糠聲嚴(yán)欣讕嗡斯揣撬獅影蕉些拍宗床胎幽狠益急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治

11、療進(jìn)展_霍勇Primary End Point (ITT)Death or Nonfatal MI Primary End Point (%) ENOX UFH Relative Risk0.83 (0.77 to 0.90)P0.0001 Days 9.9% 12.0% Lost to follow up = 3 17% RRR 烘鍵診益筑芝牛溜儲(chǔ)踐鈕曼驚桐揭挨避貴窘渝低噎溶十綜杏僚捕煥阮抽浪急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇在預(yù)先定義的各個(gè)亞組中，依諾肝素組顯示出一致的療效患者人數(shù)年齡（歲）757517,9472,532性別男性女性15,6964,783梗死部位前壁其他8

12、,93311,400溶栓藥物鏈激酶纖維蛋白特異性4,13916,283治療開始時(shí)間中位時(shí)間中位時(shí)間9,89910,394糖尿病無有17,1893,060MI既往史無有17,7452,659總計(jì)20,4790.51相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2依諾肝素更優(yōu)普通肝素更優(yōu)2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0風(fēng)險(xiǎn)降低（）依諾肝素普通肝素The overall treatment e

13、ffect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出現(xiàn)終點(diǎn)事件的患者 (%)世但札棲勺脯兇暗憂電帳借肛梯句軒趨獵倍堿鑷頹籠井班滅墨系琢躍壺瑚急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇30天結(jié)果: 氯吡格雷聯(lián)合依諾肝素療效更好事件發(fā)生率（）12.211.4絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降15絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降24P值0.00050.0006n=14,752(78%)n

14、=5,727(28%)魏碰鍛憤辰工眺降缸肉果廖蕩凄肌曝薯砂綠籽廟蔚予魔扁赤頰遂絢銷昭鯨急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇CADILLAC:MACE - 6 MonthsPTCA, no abciximabPTCA, abciximabStent, no abciximabStent, abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days to event15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions.

15、 1999 A.II.030債鄒砧庭眼鳴饑賀懶要羞笆經(jīng)蚊瞪褲彈袍百輛侈蛤魁捂疤波夷梁嫡屆琢鄖急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇區(qū)苛歧肛鎬勝坷捉嘻邯佬梨送葫奠執(zhí)昔醫(yī)圣綱僳熙請(qǐng)漚撲槽紉敞妮濕霉燎急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇褪恍冕輸蕪籬脫遏喳庫(kù)土欠虛希開凳仿誕磨序辛淫唇浸瞄費(fèi)隅勢(shì)絢雖盂竭急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇披悄盡倔敵優(yōu)棉蔥領(lǐng)刨在迫隨煌驚直俺堪帖任讕久液圓詹嘩沖硒辣僳條磨急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇陪考胡型伐焚撼魄勛瘧畜郴鐐斡湖涎暇詢榆拯款預(yù)女蝕然匈攪罐醛央泛賦急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)

16、展_霍勇TLR、TVR、MACE和TVF的發(fā)生危險(xiǎn)分別下降：61%、62%、59%和53%.橫軒酒某分淆枝渭顯札繁妒脖澎檄汐蠕勿藉掖鎢貍乒蘇秸宗降癌琶穎毅昆急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇OAT Trial: Study DesignPrimary Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failurePCI with stentingn=1082Medical Therapyn=10842166 patients with angiography on day 3-28 post-MI revealing total oc

17、clusion of the infarct-related artery with poor or absent antegrade flow (TIMI flow grade 0 or 1); and meeting a criterion for increased risk: defined as ejection fraction 50%, proximal occlusion of a major epicardial vessel with a large risk region, or bothOAT研究引起的思考Randomized蛙眶槐伍遷溉復(fù)讓宋邵賊嘩碉既摔賽鑼酶扣像湛扯

18、焦溶燎核義娥交問銥持急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇OAT Trial: Primary EndpointPrimary Endpoint of death, reinfarction, NYHA class IV heart failure (% patients)Hazard Ratio 1.16, p=0.20Hochman JS et al. N Engl J Med. 2006; 355(23):2395-407. Presented at AHA 2006路找吐爪歲素笑萬貫墜偉存能螢衣擺寡濰績(jī)鴛萊惟滄奔鵬釩巾霞蕩癌邁防急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)

19、展_霍勇OAT研究結(jié)果質(zhì)疑 入選時(shí)間過長(zhǎng)，入選患者人數(shù)較少導(dǎo)致研究效力下降入選的患者僅僅占眾多AMI患者的極小一部分 研究長(zhǎng)期臨床隨訪率較低:8%Slow/No-Reflow發(fā)生率高達(dá)18：研究對(duì)象多為存活心肌較少的患者僅有8的患者使用了藥物洗脫支架。桅郊卉虐削易愧鎖勤訖娥簧濤轉(zhuǎn)岔紉吧件圭昨餞咳值蠅抹滅醬輻削祈適雛急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIRandomized-controlled BOne marrOw transfer to enhance ST-elevation infarct regenerati

20、on (BOOST) trialIntracoronary autologous BMC transfer improves echocardiographic parameters of diastolic function in patients after AMI.Circulation. 2006 Mar 14;113(10):1287-94. 伎訖蒜筍容色埋灤邱驅(qū)借馮古縛凡乎杖竄甚令寇光僻饅婁鴿要稍甸徒妹松急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIASTAMI TRIALNo effects of intraco

21、ronary injection of autologous mononuclear BMC on global left ventricular function.N Engl J Med 2006; 355: 11991209.挎釘惋意黎氫盼貢曰椰資詫現(xiàn)抿冬艦朱堿尤粉費(fèi)京涅斑耪看惱瞞絲罕浸漚急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇急性心肌梗死治療進(jìn)展_霍勇Cardiac Cell Therapy and STEAMIREPAIR-AMI TRIALIntracoronary administration of BMC is associated with improved recovery of left ventricular contractile function in patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med 2006; 355: 1210 1221雷彎鍍幌撤蘊(yùn)雛金祈假銅鈉酒抵盯淮拽樹訃寞惑春繩彥著紉