慢性失眠臨床診療流程與藥物治療新進展1課件

1、慢性失眠臨床診療流程與藥物治療新進展潘集陽暨南大學附屬第一醫(yī)院睡眠中心暨南大學附屬第一醫(yī)院精神心理科一、失眠的診斷標準失眠的定義睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)3次或凌晨早醒睡眠質量下降：睡眠淺、多夢總睡眠時間縮短：通常少于6小時日間殘留效應：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等失眠臨床常見失眠形式 臨床通常指患者對睡眠時間或質量不滿意并且影響白天社會功能的一種主觀體驗失眠的分類根據(jù)病程分為：急性失眠：病程小于四周；亞急性失眠：病程大于四周，大于6個月；慢性失眠：病程大于6個月。中國：53%失眠患者癥狀持續(xù)時間1年基于有失眠問題的人群總計: 1500 上海: 30

2、0 北京: 300 廣州:300- 南京: 200 天津: 200 杭州: 200天津南京 杭州北京上海廣州 總計大部分患者失眠持續(xù)一年以上 (53%) 2006年中國6城市普通人群睡眠問題調查。TNS（中國）調研公司。2006年1月。失眠的構成Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484原發(fā)性失眠15%精神疾病50%其它疾病, 藥物等25%其它睡眠相關疾病10%以心境障礙為主，常由抑郁、焦慮、興奮的情緒引起常見失眠的原因Physical causes 軀體性原因Physiological causes生理性原因Psycholo

3、gical causes心理性原因Pharmacological causes藥物性原因原因睡眠障礙中失眠國際分類（I CSD2-2005）適應性睡眠障礙（急性失眠）心理生理性失眠睡眠階段錯覺性失眠（睡眠狀態(tài)感知不良）特發(fā)性失眠精神障礙所致失眠睡眠衛(wèi)生不良睡眠障礙中失眠國際分類（I CSD2-2005）青少年行為性失眠：強制入睡性睡眠障礙 入睡相關性障礙 混合型 待分類型內科疾病所致失眠藥物或物質濫用所致失眠非物質濫用貨確定的軀體疾病所致失眠（非器質性失眠）生理性失眠，待分類型二、慢性失眠的診斷流程失眠的病史采集特點 盡管與其他疾病條件一樣，失眠的病史采集應該集中在特征性癥狀、病程、惡化與改善

4、的因素及對之前治療的反應。然而失眠的病史采集有其不同之處： 1、失眠病史采集須包括睡眠期與覺醒期。包括患者此期間的認知、行為表現(xiàn)及與睡眠期相關的環(huán)境因素。 2、需了解患者每天的睡眠時間的規(guī)律性或變異性。 3、應該對特定的睡眠障礙如不寧腿綜合癥、睡眠呼吸障礙、睡眠行為異常等疾病的癥狀進行問診。失眠的病史采集特點4、檢查患者的日間活動情況，特別是活動習慣、工作與日間活動的規(guī)律及這些功能的受限，以及日間嗜睡與打盹。5、對患者的同床者進行會晤可能會很有幫助6、全面的軀體與精神疾病的病史采集對失眠的評估同樣重要7、最后，全面了解藥物及物質使用情況（包括處方藥和非處方藥）是很有必要的。一般情況臨床癥狀；睡

5、眠習慣（患者本人及配偶）；體格檢查及實驗室輔助檢查。專項睡眠情況睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表（VAS）等；睡眠多導儀；多次睡眠潛伏實驗（MSLT）；體動記錄儀（Aotigraph）；催眠藥物使用情況；其它。慢性（失眠）的診斷程序生活習慣和睡眠環(huán)境的問題失眠的分類是環(huán)境原因性失眠環(huán)境原因性失眠 生活習慣： 如上床、入睡、夜間覺醒、早間覺醒及起床的時間；有無午睡，有無攝取咖啡因、煙草、酒精等。 環(huán)境因素： 噪音、環(huán)境溫度、光等。 失眠的診斷程序生活習慣和睡眠環(huán)境的問題失眠的分類是軀體原因性失眠身體疾患引起的睡眠障礙環(huán)境原因性失眠否軀體原因性失眠軀體疾?。?甲亢、哮喘、COPD、高血壓、糖尿病和

6、慢性疼痛等軀體疾病失眠的診斷程序生活習慣和睡眠環(huán)境的問題失眠的分類是藥物性失眠身體疾患引起的睡眠障礙環(huán)境原因性失眠否否藥物引起的睡眠障礙軀體原因性失眠是是藥物相關性失眠篩查處方藥：抗膽堿能藥抗抑郁藥抗高血壓藥抗腫瘤藥支氣管擴張藥皮質類固醇減充血藥利尿藥組織胺2受體阻斷藥CNS興奮藥藥物和精神活性物質的不恰當使用酒咖啡因尼古丁平時營養(yǎng)藥物1.Ashton H. Sleep. 1994;175-2112.Booker.PM, at sl.Postgrad Wod. 1993;93;66-85.3.Brunton SA Family Praotion Rocartifloation. 1992;14

7、;149-168失眠的診斷程序生活習慣和睡眠環(huán)境的問題失眠的分類是睡眠呼吸暫停綜合征身體疾患引起的睡眠障礙環(huán)境原因性失眠否否藥物引起的睡眠障礙軀體原因性失眠是是否 頻繁的中間覺醒或過度睡眠中的窒息感 呼吸停止、打斷、強烈的鼾聲藥物性失眠是阻塞型睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠期間發(fā)作性呼吸停止主要癥狀：打鼾，喘息性窒息和睡眠期間呼吸暫停發(fā)作率中年男性為4%，中年女性為2%與高血壓、肥胖、心血管疾病相關診斷：主要根據(jù)多導睡眠儀，睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)5/hr失眠的診斷程序 入睡困難，上床時下肢出現(xiàn)異常感覺是不寧腿綜合癥否不寧腿綜合癥臨床診斷標準有想運動四肢的欲望經常有感覺異?；蚋杏X遲鈍，表現(xiàn)不一，有汗毛

8、豎起或刺痛等運動性不寧癥狀在運動時減輕或短暫消失，靜止時加重癥狀在晚上或夜間加重睡眠檢查系統(tǒng)有夜間睡覺時四肢陣發(fā)性運動表現(xiàn)失眠的診斷程序 入睡困難，上床時下肢出現(xiàn)異常感覺是周期性肢體運動障礙否 入睡困難伴中途覺醒，睡眠時下肢的不隨意運動，自覺睡眠中體動增加不寧腿綜合癥否是周期性肢體運動障礙診斷標準至少包括以下第1、2兩項主訴失眠和白天過度睡意?；颊弑救丝赡芤庾R不到癥狀，而由他人注意到肢體運動出現(xiàn)反復發(fā)作、高度刻板的肢體肌肉運動，下肢運動的特性是大拇指外展，小腿、膝、髖關節(jié)部分性屈曲多導睡眠圖監(jiān)測有以下表現(xiàn)：1）反復出現(xiàn)肌肉收縮（持續(xù)0.5到5秒），中間間隔20至40秒（標準不一） 2）與運動相

9、關的覺醒或喚醒臨床癥狀不能由軀體或精神疾病解釋、可同時存在其他類型的睡眠障礙，如阻塞性呼吸暫停綜合癥失眠的診斷程序 入睡困難，上床時下肢出現(xiàn)異常感覺是睡眠時相延遲綜合癥否 入睡困難伴中途覺醒，睡眠時下肢的不隨意運動，自覺睡眠中體動增加不寧腿綜合癥否是否 顯著的入睡困難及起床困難是 周期性肢體運動障礙睡眠時相延遲綜合癥 本綜合癥是以入睡時間和睡眠醒來時間比一般的睡眠覺醒時間推遲3-6小時為特征。 典型的患者發(fā)現(xiàn)自己在沒有社會和家庭活動的情況下，希望在晚上10時至第二天早上1時前入睡，但自己卻只能在早上2-6時后入睡，患者如果入睡，其睡眠周期和睡眠本身是正常的。這些癥狀要持續(xù)6個月，一般來講都是持

10、續(xù)幾年以上的。 患者通常是以失眠來醫(yī)院看病，表現(xiàn)為雖然幾經努力，但還是不能將睡眠提向前，甚至服用各種鎮(zhèn)定安眠藥物也無作用。患者會在深夜或凌晨感到清醒或思維活躍。失眠的診斷程序 中間覺醒、早醒、心情抑郁是抑郁癥否以早醒為主要癥狀的失眠 早醒是抑郁癥特征性的癥狀，但也可出現(xiàn)于老年人。主要有兩種情況： 1、抑郁癥：抑郁癥狀、早醒、缺乏熟睡感 2、睡眠時相提前綜合癥：傍晚入睡，早上過早醒來 抑郁癥的診斷如何診斷抑郁癥？對日常生活喪失興趣，無愉快感精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低，或自責，或有內疚感聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降失眠、早醒，或睡眠過多食欲不振，體重明顯減輕

11、性欲明顯減退反復出現(xiàn)想死念頭，自殺 以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂和悲痛欲絕，且持續(xù)至少2周，另外還伴有下列癥狀中的4項。(DSM IV,1994)重性抑郁患者睡眠障礙特征睡眠持續(xù)障礙： 睡眠潛伏期延長 睡眠中覺醒增加 早醒 上述癥狀導致睡眠中斷和睡眠質量下降失眠的診斷程序 中間覺醒、早醒、心情抑郁是睡眠時相提前綜合癥否否 早醒，傍晚就想睡是 抑郁癥睡眠時相提前綜合癥本綜合癥是以習慣性和不自覺睡眠覺醒周期比社會平均的睡眠覺醒周期提前幾小時為特征。睡眠本身是正常的。患有本綜合癥的人常抱怨在下午或傍晚時出現(xiàn)持續(xù)和不可抑制的瞌睡，從而影響參與下午的活動。患本綜合癥的人生物節(jié)律鐘提前，即使入睡自動

12、延遲了，常常會抱怨早上會提前醒來，例如在早上2-5點鐘?；颊呷菀妆诲e誤的診斷為抑郁癥。由于職業(yè)和社會方面的工作引起的慢性入睡推遲，可以導致睡眠不足和白天過多睡眠，盡管發(fā)生率比睡眠時相推遲綜合癥要低。失眠的診斷程序 中間覺醒、早醒、心情抑郁是中間覺醒型睡眠否否 早醒，傍晚就想睡是 抑郁癥否是 中間覺醒 睡眠時相提前綜合癥以中途覺醒為主要癥狀的睡眠障礙 中途頻繁覺醒導致深睡眠的時間減少，從而導致次日日間功能的受損，影響因素有： 酒精的攝入、夜間尿頻、睡眠呼吸暫停綜合癥、周期性腿動、不寧腿綜合癥、軀體疾病、慢性疼痛、REM睡眠行為障礙等失眠的診斷程序 中間覺醒、早醒、心情抑郁是精神生理學的失眠否否

13、早醒，傍晚就想睡是 抑郁癥否是 中間覺醒 睡眠時相提前綜合癥否是中間覺醒型睡眠 僅入睡困難以入睡困難為主要表現(xiàn)的睡眠障礙導致入睡困難的原因有許多：1、環(huán)境因素：噪音、環(huán)境溫度、光等2、軀體疾?。合?、COPD、慢性充血性心功能不全、慢性疼痛等軀體情況及治療軀體疾病的相關藥物3、精神心理因素擔心、不安及情緒的變化三、慢性失眠患者長期服用問題按需服用失眠問題慢性化2/3（53-83%）的失眠為慢性疾病，需要長期治療長期每日服用催眠藥會產生依賴的危險2/3的失眠（49-83%）患者訴說多變72%的失眠患者有非夜間的睡眠訴說 多數(shù)失眠是慢性疾病 輕度失眠嚴重失眠 失眠(DSM-III-R)老年，入睡難

14、老年，持續(xù)睡眠障礙%慢性失眠者對全科醫(yī)生處持續(xù)失眠患者的兩年隨訪Ganguli et al. 1996; Hohagen et al. 1993; Katz and McHorney 1998失眠是長期的慢性疾病，超過三分之二的失眠癥患者，其睡眠問題長達兩年以上非夜間的睡眠訴說Adapted from Jooste 2000失眠治療的新方法服用催眠藥按照患者的睡眠訴說服用 僅在癥狀出現(xiàn)時每日，不提倡 非每日/間斷/停用 = 按需治療 按需用催眠藥的原則服用 催眠藥感覺可能睡不好，上床前15分鐘上床后30分鐘不能入睡夜間醒后不能再入睡，在預定起床時間前5個小時 不同類型失眠的治療原則急性失眠：早

15、期藥物治療亞急性失眠：早期藥物治療聯(lián)合認知-行為治療慢性失眠：建議咨詢相關專家如藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，則只需臨時或間斷用藥。服藥8周后應再次評估患者狀況。四、慢性失眠的治療失眠的治療：非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育 幫助患者認識不良睡眠衛(wèi)生在失眠發(fā)生和發(fā)展中的影響認知治療 通過糾正錯誤的認知，讓患者認識到，睡眠不佳行為治療 通過睡眠限制療法和刺激控制療法，使患者減輕焦慮和生理性覺醒治療失眠的藥物美國治療失眠的藥物（1-4）： 1、苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物 2、非苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物 3、褪黑色素受體激動劑催眠藥物 4、H1受體阻滯劑催眠藥物（近年新興研究） 5、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁

16、藥物、非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物等 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物在20世紀60年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用；通過改變睡眠結構延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期不良反應及并發(fā)癥包括：日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈和戒斷綜合癥長期大量使用產生依賴性和耐受性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物各種神經癥（焦慮性障礙）各類伴焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神疾病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經系統(tǒng)紊亂等癥狀各種失眠癥狀（FDA只批準5種）苯二氮卓類藥物在治療失眠過程中的副作用 1、殘留效應 副作用是與這些

17、藥物鎮(zhèn)靜藥理作用有關系。白天的殘留效應是藥物夜間的催眠效應延長到第二天白天時間里，產生的不良反應，如宿醉效應、頭暈、嗜睡、精神運動活動損害。殘留鎮(zhèn)靜效應是由藥物的半衰期和劑量決定。許多研究顯示在短效和長效藥物之間以及同一類藥物不同劑量之間的殘留期存在差異，半衰期長的藥物容易出現(xiàn)殘留效應，尤其是半衰期超過12小時的藥物。苯二氮卓類藥物在治療失眠過程中的副作用 2、遺忘效應 逆行性遺忘是另外一個與藥物催眠作用相關的副作用。逆行性遺忘是在服藥后不能記憶信息。所有的鎮(zhèn)靜催眠藥物都有逆行性遺忘的副作用，其遺忘程度與藥物的血漿濃度有關，即藥物劑量越高，血中濃度也越高，遺忘也越嚴重。苯二氮卓類藥物在治療失眠

18、過程中的副作用 3、停藥效應 最常見的停藥反應是反跳性失眠。 反跳性失眠是一種睡眠紊亂，指在停止服用藥物后，失眠癥狀在開始停藥后1-2個晚上內比沒有治療前還要嚴重，常見于服用藥物作用比較短效的患者停藥后。反跳性失眠發(fā)生在使用所有短效和中效的苯二氮卓類安眠藥物高劑量，尤其發(fā)生在高劑量用藥的情況下。臨床上可以通過緩慢服用短效和中效苯二氮卓類安眠藥物患者血中濃度來避免出現(xiàn)反跳性失眠。反跳性失眠的發(fā)生和嚴重性有明顯的個體差異。為了避免反跳性失眠的發(fā)生，建議在用藥時從產生療效的最小劑量開始，并且在停藥時逐漸減量。苯二氮卓類藥物在治療失眠過程中的副作用 4、依賴成癮 藥物依賴主要有兩方面：心理依賴和軀體依

19、賴。國外流行病學調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者服用苯二氮卓類安眠藥物作為催眠藥物2周或2周以內，有不少患者長時間慢性沒玩使用大致相同劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥物。目前還不清楚這種患者慢性使用藥物而不增加藥物劑量的行為模式是否可以稱之為藥物成癮或依賴。但服藥時間超過四周則易產生藥物依賴。五、思諾思的臨床療效失眠的安眠藥使用-非苯二氮卓類非苯二氮卓類是一線藥物 -作用時間短 -非常好的安全性和有效性 -濫用的潛在危險、反跳性失眠、耐藥性、遺忘或藥物殘余效應等非常小或少可以每夜應用某些病人可以斷續(xù)應用長期應用對慢性失眠有幫助思諾思非安定類催眠藥物原發(fā)性失眠的首選藥物思諾思的藥代動力學特性及優(yōu)點吸收：迅速從腸胃道吸收；Tmax=0.5-3小時； 生物利用度70%分布：血漿蛋白結合率92%。在治療劑量范圍內，呈 線性藥代動力學反應，可通過血腦屏障代謝：半衰期短T1/2=2.4小時，代謝產物無活性排泄：60經腎臟分泌排泄，40經糞便排泄優(yōu)點：1）快速導入睡眠 2）延長睡眠時間，減少覺醒次數(shù) 3）極少日間困倦，不影