肺結(jié)核基本病理和診斷要點(diǎn)

1、肺 結(jié) 核基本病理和診斷要點(diǎn)概述20世紀(jì)80年代以來,結(jié)核病呈現(xiàn)全球性惡化趨勢WHO于1993年宣布結(jié)核病處于全球緊急狀態(tài),推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略(DOTS)概 念 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見。1、最古老的傳染病之一2.全球疫情 1/3人口受感染,集中在中國印度俄羅斯南非秘魯?shù)?2個(gè)國家3.中國疫情 高感染率 高肺結(jié)核患病率 地區(qū)患病率差異性大流 行 病 學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核菌1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧， 生長緩慢，抵抗力強(qiáng) 脂 質(zhì) 變態(tài)反應(yīng)2、菌壁 蛋白質(zhì) 變態(tài)反應(yīng) 多 糖 免疫反應(yīng)3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代謝狀態(tài)不同，結(jié)核菌分群

2、：A、B、C、D 5、耐藥性6、非結(jié)核分枝桿菌 A 不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖（二）感染途徑 呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng) （三）人體的反應(yīng)性 1、免疫與變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) IV型變態(tài)反應(yīng) 2、初感染與再感染 Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同 反應(yīng)的現(xiàn)象（36周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象結(jié)核病的產(chǎn)生與發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病免疫

3、和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)性結(jié)核肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核 V型病 理 改 變 取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng) 基本病理改變滲出增生 結(jié)核結(jié)節(jié) 由淋巴細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞 郎格漢斯巨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成,中間可出現(xiàn)干酪樣壞死.干酪性壞死 病變進(jìn)展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散消散纖維化鈣化病變愈合改變臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振 育齡婦女可有月經(jīng)不調(diào)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱 （二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍 少數(shù)患者可出現(xiàn)結(jié)核性風(fēng)濕癥肺結(jié)核的診斷一 診斷方法1 病史和癥狀體征2 影像學(xué)

4、診斷 特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性3 痰結(jié)核分枝桿菌檢查 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)4 支氣管鏡檢查5 結(jié)核菌素試驗(yàn)浸潤性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液干酪樣肺炎繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素(old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 陰性；59mm 弱陽性； 10 19mm 陽性；20mm 水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性肺結(jié)核的診斷程序可疑患者的篩選 癥狀和接觸史是否結(jié)核病有無活動(dòng)性是否排菌肺結(jié)核的分

5、類和診斷要點(diǎn)（一）病理分型原發(fā)肺結(jié)核 I型血行播散型肺結(jié)核 II型繼發(fā)性肺結(jié)核 III型結(jié)核性胸膜炎 IV型肺外結(jié)核 V型肺結(jié)核分型 原發(fā)型肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征： 原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶 血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)

6、節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變 繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核 干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 菌陰肺結(jié)核等滲出性病變增生性病變浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核干酪樣肺炎特殊類型右上肺結(jié)核球結(jié) 核 球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張慢性纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎IV型菌陰肺結(jié)核定義 三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)為1典型

7、肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)2抗結(jié)核治療有效3臨床可排除其他非結(jié)核性肺病疾病4 PPD強(qiáng)陽性5痰結(jié)核菌PCR和探針檢測陽性6肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變7支氣管肺泡灌洗液中檢測出抗酸桿菌8支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變菌陰肺結(jié)核具有1-6中的三項(xiàng)和7-8中的任一項(xiàng)即可確診肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病分類，病變部位，范圍，痰菌情況，化療史書寫可在化療史后按并發(fā)癥，并存癥，手術(shù)等順序書寫肺結(jié)核的記錄方式（一）病理分型（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者； 不規(guī)則化療未滿一月者 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者； 不

8、規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟病 （六）并存病（七）手術(shù) 如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治； 描述：繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱膈和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾病鑒別診斷右上肺肺炎肺癌肺結(jié)核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張（一）化療(原則

9、、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2、化療的主要作用 （1）殺菌 （2）防止耐藥菌產(chǎn)生（3）滅菌治 療3 化學(xué)治療的方法（1）正規(guī)化療方案（2）間歇化療方案（3）頓服 常用藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結(jié)核藥物異煙肼（isoniazid H）殺菌作用強(qiáng) 抑制細(xì)菌DNA的合成 成人1020mg/kg 副作用周圍神經(jīng)炎 維生素B6可對抗利福平（rifampin R）干擾RNA和成 為殺菌

10、劑 副作用為肝功能損害和過敏反應(yīng)鏈霉素（streptomycin S）為殺菌劑 干擾蛋白質(zhì)的合成 需肌肉注射 副作用有腎功能損害和聽力障礙吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中殺菌 僅在初治的前兩月應(yīng)用 副作用為高尿酸血癥 肝損害 納差 關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（ethambutol E）抑菌劑 干擾RNA合成 副作用為視神經(jīng)炎初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈 病情判斷，療效考核，治療失敗（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療對癥治療（咯血 ）小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患