類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（跛）藥物治療之五兆芳芳創(chuàng)作1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選藥物.非選擇性NSAIDS :阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、荼 普生、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、吡羅昔康等COX-2選擇性NSAIDs :塞來昔布選擇應(yīng)用NSAIDs時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者產(chǎn)生心血管疾病 的風(fēng)險(xiǎn)以及胃腸道平安性；對(duì)胃腸道和心血管不良事件風(fēng) 險(xiǎn)低危的人群，建議可以選擇 非選擇性NSAIDs ；對(duì)單純性胃腸道不良事件高危的人群， 可以應(yīng)用COX-2選擇性NSAIDs、非選擇性NSAIDs聯(lián)合 質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇治療；對(duì)心血管不良事件高危 人群以及腎功效消退者，使用NSAIDs時(shí)需謹(jǐn)慎，并避

2、免大 劑量和長(zhǎng)時(shí)間使用.2、糖皮質(zhì)激素可顯著加重臨床癥狀，但是長(zhǎng)時(shí)間使用可引起水、鹽 代謝和糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重傳染等不良反響. 但在下述情況可考慮適當(dāng)使用：如急性爆發(fā)期伴隨發(fā)燒、 多關(guān)節(jié)腫痛、用NSAIDs無效者；或伴隨嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表示 （如血管炎、心包炎、胸膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度鞏膜 炎、Felty綜合癥等）.使用激素量可依據(jù)病情的嚴(yán)重程度及 病程而定.對(duì)于抗慢性關(guān)節(jié)炎藥物難以控制的RA，宜用小劑 量激素維持，一般為潑尼松510mg/d，病情嚴(yán)重者短時(shí)間 內(nèi)可賜與中等或大劑量，待取得療效后再調(diào)整劑量至最 小；對(duì)全身癥狀已控制，僅留12個(gè)關(guān)節(jié)癥狀較重者，可 行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，經(jīng)常

3、使用制劑如曲安奈德2.510mg/ 次或醋酸倍他米松1.56.0mg/次，一年內(nèi)同一關(guān)節(jié)內(nèi)用藥一 般不得超出35次.全身用藥者建議每天加服鈣劑1500mg，維生素D400800IU，以預(yù)防骨質(zhì)疏松.3、改動(dòng)病情藥（DMARDs）該類藥物起效時(shí)間較慢（需要36個(gè)月），故又稱慢 性用藥.抗瘧藥：磷酸氯哇150200mg/d、硫酸羥氯哇 300400mg/d ；罕有不良反響有惡心、嘔吐，血細(xì)胞削減， 神經(jīng)肌肉癥狀，心臟毒性，長(zhǎng)期使用可造成角膜蓄積，致 角膜損害，視網(wǎng)膜炎，嚴(yán)重者可引起視力消退甚至失明.柳氮磺吡啶：推薦劑量1.53.0g/d，罕有不良反響為胃 腸道和神經(jīng)系統(tǒng)表示，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭

4、昏、眩暈 等，其他有皮疹、男性精子數(shù)削減和骨髓抑制等.青霉胺：宜從小劑量開始治療，遲緩加量全 0.250.5g/d.不良反響有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺異 常、血細(xì)胞下降、蛋白尿、血尿、重癥肌無力，偶爾出現(xiàn) Goodpasture 綜合癥.金制劑：金制劑有口服金和）主射金兩種，）主射金經(jīng)常 使用的有硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金和放射性膠體198 金（可做關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）.口服金制劑金諾芬是一種烷磷化 氫金烴基化合物，一般劑量為口服6mg/d.罕有不良反響有 皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞削減等.甲氨蝶吟（MTX ）: MTX治療RA療效肯定，并且小 劑量治療毒性反響較輕，因此，常作為治療RA的首選

5、DMARDs.用藥劑量7.525mg ,每周1次，口服或主 射.MTX罕有的不良反響包含惡心、納差、口炎、脫發(fā)、骨 髓抑制等，聯(lián)合葉酸的彌補(bǔ)療法有助于加重上述不良反 響，下降MTX的停藥率.MTX嚴(yán)重的不良反響包含肝臟損 害和肺部病變因此有慢性勾當(dāng)性乙型肝炎、酒精性肝病等 肝臟疾患者應(yīng)慎用，對(duì)MTX用藥總量超出1.52.0g后，應(yīng) 注意檢測(cè)肝功效，需要時(shí)可行肝穿刺.肺部病變產(chǎn)生率很 低，與使用劑量無關(guān)，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥者應(yīng) 立即停藥，對(duì)癥處理或使用糖皮質(zhì)激素.來氟米特：為新型免疫調(diào)節(jié)劑，經(jīng)口服吸收后在腸道 和肝臟迅速轉(zhuǎn)化為A77 1726，在體內(nèi)闡揚(yáng)免疫調(diào)節(jié)作用.罕 有不良反響包含腹

6、瀉、皮疹、白細(xì)胞削減、肝功效異常、 高血壓等.硫唑0票啉：口服1.02.0mg/ （kg.d），但不良反響較 多，為非首選治療藥物，罕有的不良反響有腸道不適、骨 髓抑制、肌無力、肝毒性和流感樣癥狀.環(huán)磷酰胺（CTX）:為一種周期非特異性烷化劑，能抑 制DNA分解，抑制各類細(xì)胞增殖，特別是對(duì)IL-2依賴的某 些免疫細(xì)胞.經(jīng)常使用劑量口服1.02.0mg/（kg.d），靜脈注 射為200mg，每2周1次.CTX的不良反響較大，非治療 RA的首選和經(jīng)常使用藥物，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重血管炎、間質(zhì)性肺 炎等嚴(yán)重情況時(shí)可選用.罕有不良反響包含胃腸道癥狀、脫 發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等.環(huán)孢素（CsA）:作用

7、于CD4+早期活化進(jìn)程，抑制IL- 2和其他細(xì)胞因子的排泄，阻止細(xì)胞免疫在RA的致病作 用；還可抑制細(xì)胞因子誘發(fā)的B細(xì)胞活化.CsA的毒性較 大，最突出的是腎毒性，常致血清肌酐升高和近端腎小管 排泄功效障礙.其他還有肝損害、胃腸道不適、皮疹、高血 壓等.雷公藤：研究發(fā)明雷公藤總苷在體外能削減外周血單 個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生IgM和IgM-RF.對(duì)病情為輕、中度的患者治療 效果較好.雷公藤總苷治療劑量1020mg，3次/天.不良反響 包含皮疹、口炎、血細(xì)胞減低、腹瀉、肝功效異常等，經(jīng) 減量或?qū)ΠY處理后可消失.雷公藤制劑對(duì)男女生殖系統(tǒng)有毒 性，育齡婦女服藥后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性患者精子 數(shù)目削減和活性下

8、降，引起不育，故對(duì)未婚男女慎用.其他植物藥：青藤堿、白芍總昔等可單用或聯(lián)合其他 二線藥物使用.青藤堿可引起皮疹、皮膚瘙癢、血細(xì)胞削減 等不良反響，有哮喘病史、再生障礙性貧血者慎用.4、生物制劑（1）抗炎性細(xì)胞因子生物制劑腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑：英夫利昔單抗（每次 3mg/kg，第0、2、6周以及以后每8周一次靜脈應(yīng)用）、 依那西普（25mg，皮下注射，每周2次）、阿達(dá)木抗體， 有研究證實(shí)TNF拮抗劑與MTX適用較單獨(dú)用MTX療效 好，目前推薦在2種非生物DMARDs （其中之一為MTX） 充分治療無效或不耐受的RA中使用.TNF拮抗劑最主要的 不良反響為傳染，因此該類藥物不克不及用于現(xiàn)時(shí)

9、傳染者. 伴隨充血性心力衰竭著或有神經(jīng)脫髓鞘病史者不宜應(yīng)用.IL-1受體拮抗劑（IL-1Ra）:建議用于TNF拮抗劑治 療失敗后的患者，本藥可以單獨(dú)應(yīng)用或與MTX聯(lián)合應(yīng)用.用 法為100mg/d，皮下注射.抗IL-6受體單克隆抗體：410mg/kg，每4周1次.（2）去B細(xì)胞治療利妥昔單抗：抗CD20單克隆抗體，罕有的不良反響包 含血小板削減、發(fā)燒、皮疹、輕度低血壓、無癥狀室性期 前收縮.B淋巴細(xì)胞刺激物：包含BAFF、TALL-1、THANK、TNFSF13B 等.（3）抑制T細(xì)胞活化生物制劑 CTLA4 :建議用于DMARDs充分治療后無效或TNF拮抗劑治療失敗后的患者.用法：10mg/kg靜脈輸注，每周1次.5、干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植可以改良關(guān)節(jié)癥狀、下降RF滴度，療 效通常可持續(xù)24個(gè)月，但有較多復(fù)發(fā)率.對(duì)于病程早期、病情低度勾當(dāng)不伴隨不良預(yù)后因素的 患者建議應(yīng)用包含羥氯哇、甲氨蝶吟、來氟米特、柳氮磺 叱啶治療.不管病程長(zhǎng)短，如果病情勾當(dāng)且伴隨不良預(yù)后因 素，建議對(duì)于這一類有關(guān)節(jié)侵蝕