《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課件第9章臨終關(guān)懷與死亡倫理

1、第九章 臨終關(guān)懷與死亡倫理第一節(jié) 臨終關(guān)懷倫理第二節(jié) 死亡倫理第三節(jié) 放棄治療與安樂(lè)死第一節(jié) 臨終關(guān)懷倫理一、臨終關(guān)懷概述（一）臨終關(guān)懷的歷史現(xiàn)代的臨終關(guān)懷倡導(dǎo)者和奠基人桑德斯博士于1967年在英國(guó)倫敦東南的希登漢創(chuàng)立了圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代臨終關(guān)懷之先河。 20世紀(jì)70年代中期，現(xiàn)代的臨終關(guān)懷醫(yī)院在世界各國(guó)相繼建立。 第九章 第一節(jié)（二）臨終關(guān)懷的臨床實(shí)踐發(fā)展1.減輕臨終者的疼痛臨終期含兩個(gè)方面的內(nèi)容，即生理臨終期和精神臨終期。 生理臨終期是指生活不能自理、各器官和系統(tǒng)的退化，這種退化不可逆轉(zhuǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員采取各種措施或利用器械、藥物等的幫助來(lái)減輕臨終患者身體的疼痛和不適，驅(qū)除

2、各種影響生命質(zhì)量的不適應(yīng)癥狀。 精神臨終期是指大腦思維意識(shí)從處于不清醒狀態(tài)開(kāi)始直至生命終結(jié)的整個(gè)過(guò)程。第九章 第一節(jié)2.臨終關(guān)懷的心理治療營(yíng)造愛(ài)的氛圍，給予臨終者全方位的心理關(guān)懷,將是未來(lái)臨終關(guān)懷工作者的廣闊空間。臨終心理治療所包括和涉獵的全部知識(shí)都將顯露出它獨(dú)特的魅力，臨終關(guān)懷的心理醫(yī)生和社會(huì)志愿人員將在支持臨終患者生命尊嚴(yán)的過(guò)程中，在關(guān)懷的氛圍里共同享受充實(shí)的生命。第九章 第一節(jié)3.臨終關(guān)懷的規(guī)范化管理第一，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、人員的組成，應(yīng)包括各類(lèi)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、醫(yī)技人員。 第二，臨終關(guān)懷教育的管理，包括上述任員的培訓(xùn)、教育和相應(yīng)的考核制度。第三，臨終關(guān)懷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善及實(shí)施要求。 第四，

3、藥品、器材、物資供應(yīng)的管理。第五，根據(jù)臨終患者的需求，開(kāi)展心理服務(wù)第六，撥款、募捐、贊助等經(jīng)費(fèi)來(lái)源及支出的管理應(yīng)規(guī)范化。第九章 第一節(jié)二、臨終關(guān)懷的服務(wù)模式和道德原則（一）臨終關(guān)懷的服務(wù)模式臨終關(guān)懷模式就是從總體上對(duì)臨終關(guān)懷進(jìn)行把握。 臨終關(guān)懷以解除臨終患者的病痛為中心。 在服務(wù)層面上，應(yīng)堅(jiān)持臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷病房相結(jié)合。在服務(wù)主體上，堅(jiān)持國(guó)家、集體、民營(yíng)相結(jié)合，共辦臨終關(guān)懷事業(yè)。 在服務(wù)費(fèi)用上，堅(jiān)持國(guó)家、集體和社會(huì)(團(tuán)體或個(gè)人捐助)投入相結(jié)合。 第九章 第一節(jié)（二）臨終關(guān)懷的道德原則1以臨終者為中心的人道主義原則2尊重臨終者權(quán)利的原則 臨終關(guān)懷道德中的知情同意權(quán)利，

4、是指病人有權(quán)要求治療，也有權(quán)拒絕治療。3尊重臨終者人格的原則4對(duì)臨終者關(guān)懷的原則返回章節(jié)目錄第九章 第一節(jié)第二節(jié) 死亡倫理一、我國(guó)傳統(tǒng)的死亡觀（一）、儒家的死亡觀儒家認(rèn)為：“人命至重，有貴千金。”“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。” 儒家認(rèn)為，“死生有命，富貴在天?！保ㄕ撜Z(yǔ)顏淵） “不知命，無(wú)以為君子?！保ㄕ撜Z(yǔ)堯曰）孟人說(shuō)：“莫非命也，順受其正?！?尊重人的生命，不懼怕死亡，舍生取義 “信天命”是其核心內(nèi)容 第九章 第二節(jié)（二）道家的死亡觀老子認(rèn)為：“出生入死”。 老子在道德經(jīng)50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，運(yùn)之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。 莊子在

5、妻子死時(shí)“鼓盆而歌”。 第九章 第二節(jié)（三）佛教的死亡觀佛教論死，講的是因果報(bào)應(yīng)，輪回轉(zhuǎn)世。 佛教提出的人生是苦海，塵世沒(méi)有真正的快樂(lè)，只有來(lái)世進(jìn)入“天國(guó)”，輪回再生，才有歡樂(lè)和幸福。 第九章 第二節(jié) 二、死亡與死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）死亡的本質(zhì) 有的人進(jìn)一步提出把死亡定義為：“身體的生理系統(tǒng)不再構(gòu)成一個(gè)整合體”，或“整體的有機(jī)體功能之永久的喪失”。 另類(lèi)的的定義，如“萬(wàn)物之靈的死亡”，“意識(shí)永久的消失”等。 死亡是個(gè)體生命終結(jié)和自我意識(shí)的喪失，是不可逆的過(guò)程。 第九章 第二節(jié)（二）心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)直到20世紀(jì)50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動(dòng)終止”的概念。 “心之官則思”，

6、是靈魂和智慧活動(dòng)的中心 。我國(guó)出版的辭海，死亡的定義也是心跳、呼吸停止。 第九章 第二節(jié)（三）腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1968年美國(guó)哈佛大學(xué)制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn):1.對(duì)外部的刺激和內(nèi)部的需要無(wú)接受性、無(wú)反應(yīng)性2.自主的肌肉運(yùn)動(dòng)和自主呼吸消失3.誘導(dǎo)反射缺如4.腦電波消失持續(xù)24小時(shí)測(cè)定，每次不少于10分鐘除外兩種情況：1.體溫過(guò)低；2.服用大量中樞抑制藥物第九章 第二節(jié)三、腦死亡的倫理問(wèn)題（一）對(duì)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析把腦死亡作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)要比傳統(tǒng)的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。 其一是給腦死亡者提供人工器械維持生命。 其二是器官移植的發(fā)展，使得許多危重病人有望獲救，但可供移植的器官供體來(lái)源匱乏，致使其中大多數(shù)人坐以待

7、斃，如果腦死即人死的標(biāo)準(zhǔn)能夠以法律的形式固定下來(lái)，那么就為合法取用腦死者的器官用于人體器官移植提供了前提條件。 第九章 第二節(jié)（二）加快推進(jìn)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的立法工作截止20世紀(jì)90年代末期，已有35個(gè)，但在立法上承認(rèn)腦死亡的國(guó)家僅有13個(gè)，而且規(guī)定不一。以美國(guó)為例，1985年底，有27個(gè)洲通過(guò)了立法審議，接受腦死亡新概念并加以法律上的解釋?zhuān)娲?xí)慣法上的死亡解釋。 返回章節(jié)目錄第九章 第二節(jié)第三節(jié) 放棄治療與安樂(lè)死一、無(wú)效治療和放棄治療（一）無(wú)效治療和放棄治療的涵義1無(wú)效治療的涵義從廣義上講，凡不能達(dá)到治療目的的治療措施均可被認(rèn)為是無(wú)效治療。 第九章 第三節(jié)從狹義上對(duì)無(wú)效治療進(jìn)行定義，可分為三

8、個(gè)層次： （1）對(duì)腦死亡或大多數(shù)處于“植物人”狀態(tài)的病人進(jìn)行任何的生命支持技術(shù)和對(duì)癥治療措施，包括呼吸循環(huán)支持技術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等均視為無(wú)效治療。（2）在患者生命的終末期，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)療條件無(wú)法逆轉(zhuǎn)患者的疾病時(shí)，雖然通過(guò)生命支持技術(shù)可以維持患者的意識(shí)狀態(tài)，但當(dāng)預(yù)后判斷或治療后證實(shí)患者無(wú)法脫離生命支持或監(jiān)護(hù)狀態(tài)時(shí)，過(guò)度的生命支持技術(shù)應(yīng)視為無(wú)效治療。（3）短期內(nèi)觀察不到病理生理改善，又無(wú)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)證實(shí)可以改善遠(yuǎn)期療的治療措施可被視為無(wú)效治療。第九章 第三節(jié)2放棄治療的涵義對(duì)于不可治愈的患者，終止無(wú)效的治療措施，任其自然死亡，即為放棄治療。 廣義的放棄治療是指由于各種原因?qū)芍斡虿豢芍斡颊呓K止繼

9、續(xù)治療。 狹義的放棄治療是指對(duì)那些完全沒(méi)有治療價(jià)值的患者終止繼續(xù)治療。 第九章 第三節(jié)（二）無(wú)效治療和放棄治療的判定無(wú)效治療和放棄治療的判定應(yīng)基于臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 在醫(yī)生做出的醫(yī)學(xué)判斷基礎(chǔ)上，人們的生命價(jià)值觀成為無(wú)效治療和放棄治療判定的倫理依據(jù)。 患者及其家屬的社會(huì)處境，醫(yī)生置身于其中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人文環(huán)境等都將影響無(wú)效治療和放棄治療的判定，這些因素構(gòu)成無(wú)效治療和放棄治療判定的社會(huì)依據(jù)。 第九章 第三節(jié)二、安樂(lè)死1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院。 看到母親痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對(duì)其母親實(shí)行安樂(lè)死，并在處方上簽名。這是

10、中國(guó)第一例安樂(lè)死案件安樂(lè)死開(kāi)始走近我們的生活，并引起極大的社會(huì)關(guān)注。2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進(jìn)西安交通大學(xué)附屬二院。癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴(yán)重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請(qǐng)求安樂(lè)死的信 第九章 第三節(jié)（一）安樂(lè)死的含義1.安樂(lè)死的概念安樂(lè)死出自希臘語(yǔ)euthanasia 為好死之意，包含兩層意思：一是無(wú)痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之癥，非常痛苦，幫助其實(shí)現(xiàn)愿望的一種臨終處置。狹義的安樂(lè)死局限于患不治之癥，死亡已經(jīng)開(kāi)始的病人。廣義的安樂(lè)死包括一切因?yàn)椤敖】怠痹蚪o予致死、任其死亡和自殺。安樂(lè)死是一種死亡過(guò)程中的良好狀態(tài)和達(dá)到此狀態(tài)的方法，不能理解為死亡

11、原因。第九章 第三節(jié)2.安樂(lè)死的目的避免死亡時(shí)的痛苦折磨，代之以相對(duì)舒適和幸福的感受，即改善死者臨死時(shí)的自我感覺(jué)狀態(tài)，維護(hù)死亡時(shí)的尊嚴(yán)。3.安樂(lè)死的對(duì)象（1）不可逆的昏迷（2）患絕癥，倍受折磨的痛苦，本人強(qiáng)烈希望死去，家屬也同意的。第九章 第三節(jié)（二）安樂(lè)死的倫理爭(zhēng)論1936年英國(guó)成立有許多社會(huì)名流參加的自愿安樂(lè)死協(xié)會(huì)，并幾度提議立法，但未獲通過(guò)。1974年澳大利亞和南非成立安樂(lè)死協(xié)會(huì)。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國(guó)等國(guó)相繼成立安樂(lè)死協(xié)會(huì)。 美國(guó)對(duì)是否允許安樂(lè)死討論的贊成人數(shù) 年份 1947 1973 1983 1997贊成數(shù) 37% 51% 63% 74%第九章 第三節(jié)（三）納粹德

12、國(guó)的“安樂(lè)死”20世紀(jì)初，德國(guó)越來(lái)越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學(xué)”的理念。1920年，有人提議用極端方式解決住院殘疾人的問(wèn)題。還有人兜售“毀滅不具生存價(jià)值生命”的思想鼓吹“一條生命是否值得活，不僅取決于該生命對(duì)個(gè)人的價(jià)值，而且還取決于該生命對(duì)社會(huì)的價(jià)值?！?938年一位德國(guó)的父親寫(xiě)信請(qǐng)求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個(gè)兒童安樂(lè)死計(jì)劃。1939年希特勒啟動(dòng)屠殺成年殘疾人計(jì)劃，后又?jǐn)U大到精神不正常的成年人，最終演變成對(duì)猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。安樂(lè)死聲名狼藉。*第九章 第三節(jié)（四）安樂(lè)死的種類(lèi)1.被動(dòng)安樂(lè)死在病人彌留之際，醫(yī)生停止治療，讓病人安然死去。也叫消極

13、安樂(lè)死。2.主動(dòng)安樂(lè)死指病人或家屬鑒于病情已無(wú)指望，采用藥物或其他手段主動(dòng)結(jié)束生命的處置。也叫積極安樂(lè)死。又可分三種：（1）自愿的，自己執(zhí)行（2）自愿的，他人執(zhí)行（3）非自愿的，他人執(zhí)行第九章 第三節(jié)（五）安樂(lè)死的立法1.安樂(lè)死的決定權(quán)原則上只有本人有權(quán)決定，如本人已經(jīng)無(wú)法決定時(shí)，必須通過(guò)法律程序。國(guó)外通行預(yù)囑方式，即本人在清醒時(shí)預(yù)先立下自愿安樂(lè)死的書(shū)面決定。第九章 第三節(jié)2.安樂(lè)死的立法荷蘭于93年通過(guò)安樂(lè)死法令。其要點(diǎn)是:（1）病人確實(shí)患絕癥（2）安樂(lè)死決定出自病人的完全自愿（3）在實(shí)施安樂(lè)死之前，醫(yī)生必需將病情詳細(xì)告訴病人（4）病人提出安樂(lè)死請(qǐng)求后，醫(yī)生至少征求一個(gè)同事的意見(jiàn)（5）醫(yī)生要向法院寫(xiě)一份報(bào)告第九章 第三節(jié)3.我國(guó)安樂(lè)死立法現(xiàn)狀1989年，衛(wèi)生部在研究七屆人大代表建議安樂(lè)死立法的提案后答復(fù)：“安樂(lè)死”是一種具有特殊意義的死亡類(lèi)型，它既是一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、法學(xué)問(wèn)題，又是一個(gè)極為敏感的社會(huì)、倫理問(wèn)題，因此制定“安樂(lè)死”法規(guī)目前條件尚不成熟。1994年八屆人大二次會(huì)議和1995年八屆人大三次會(huì)議上都有代表聯(lián)名提案，建議就“安樂(lè)死”立法。1996年，上海市人代會(huì)上24名代表提出“建議制定上海市實(shí)施安樂(lè)死法規(guī)”