下篇第二章婦科病證第一節(jié)至第三節(jié)課件

1、 第 二 章 婦 科 病 證 Gynecology 本章重點(diǎn)內(nèi)容 1. 婦科病證診斷與治療要點(diǎn) 2. 婦科常見(jiàn)病證辨證論治 人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的活動(dòng)規(guī)律，男女基本相同。但由于女性在臟腑有胞宮及其相關(guān)組織，在生理和病理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特點(diǎn)，所以婦科病證的診治都有其特殊性。 圍繞主訴詢(xún)問(wèn)，結(jié)合婦科特點(diǎn)，詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、帶下史、婚產(chǎn)史等。 一、診斷要點(diǎn) 1. 問(wèn)診月經(jīng)史包括初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、末次月經(jīng)日期、經(jīng)期及經(jīng)期前后癥狀等。帶下史包括帶下的量、色、質(zhì)、氣味，以及與月經(jīng)關(guān)系等。婚產(chǎn)史包括性生活情況、結(jié)婚年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、墮胎情況、末次分娩或流產(chǎn)日期、避孕措施等。 對(duì)婦科病證

2、進(jìn)行望診，除一般常規(guī)的整體望診 和局部望診外，必要時(shí)還須望月經(jīng)、望帶下、望惡露。2. 望診望月經(jīng)包括量、色、質(zhì)、有無(wú)血塊。望帶下包括量、色、質(zhì)的變化。望惡露，要結(jié)合產(chǎn)后日期觀察量、色、質(zhì)及血塊等。 婦科病證的聞診特點(diǎn)，孕婦20 周后要聽(tīng)胎心音；必要時(shí)嗅月經(jīng)、帶下、惡露的氣味。 3. 聞診一般女性的正常脈較男性細(xì)小，緩滑有力為常脈。月經(jīng)將至或正值經(jīng)期，脈象滑利為正常月經(jīng)脈。妊娠常脈為六脈平和而滑利，尺脈動(dòng)甚，按之不絕。臨產(chǎn)脈，又稱(chēng)離經(jīng)脈，是將產(chǎn)之象，其脈是尺脈轉(zhuǎn)急如切繩轉(zhuǎn)珠，或脈見(jiàn)浮數(shù)散亂。 4. 切診包括脈診和按診。產(chǎn)后脈，由于產(chǎn)后沖任氣血俱虛，故脈象多虛緩平和。婦科病證的按診，重點(diǎn)是按腹部，

3、診察有無(wú)壓痛、包塊，其部位、性質(zhì)、范圍、喜按或拒按等。 婦科病證的治療，在貫徹整體觀念和辨證論治原則的基礎(chǔ)上，還須結(jié)合女性的生理、病理特點(diǎn)。婦女以血為本，生理方面的經(jīng)、產(chǎn)等多傷于血，以致氣分偏盛，情緒容易波動(dòng)，常影響于肝；飲食失調(diào)，憂思勞倦，易傷于脾；稟賦不足，房事不節(jié)，孕產(chǎn)過(guò)多，常損傷腎。因此，臟腑功能失常，氣血失調(diào)，導(dǎo)致沖任損傷，發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等諸病證。因而在治療上，常用補(bǔ)腎滋腎、疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃、調(diào)理氣血來(lái)調(diào)治沖任，作為治療婦科病證的治療大法。 二、治療要點(diǎn)1. 補(bǔ)腎滋腎 腎為先天之本，天癸之源，主藏精氣。腎虛則沖任虧損，胞宮失養(yǎng)，則婦科諸證叢生。2. 疏肝養(yǎng)肝 肝藏血，主疏泄

4、，司血海。婦女以血為本，而經(jīng)、產(chǎn)皆傷于血，故氣分偏亢，肝氣易失條達(dá)，導(dǎo)致沖任不調(diào)，發(fā)生婦科諸證。所以疏肝養(yǎng)肝也是婦科病的一個(gè)治療大法。 3. 健脾和胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運(yùn)，氣血充盛，則血海滿盈，月經(jīng)如期，胎孕正常。若脾胃失調(diào)，生化之源不足，影響沖任而發(fā)生婦科諸證。所以健脾和胃是治療婦科病證的大法之一。 4. 調(diào)理氣血 氣血來(lái)源于臟腑，運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)，是婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。氣為血帥，血為氣母，兩者相互協(xié)調(diào)，相互為用。氣血調(diào)暢，五臟安和，沖任通盛，經(jīng)孕正常。由于婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理皆容易耗血傷氣，易導(dǎo)致氣血失調(diào)，發(fā)生婦科諸證；而婦科諸證，又能加重氣血失

5、調(diào)。故調(diào)理氣血是治療婦科諸證的一種重要而應(yīng)用范圍很廣的治療大法。 此外，由于女性生殖道與外界直接相通，因而治療婦科病證除內(nèi)治法外，還可配用外治法，使藥力直達(dá)病所，提高療效。常用的外治法有熏洗法、沖洗法、納藥法和貼敷法等。 第一節(jié) 月經(jīng)不調(diào)Irregular Menses 月經(jīng)不調(diào)是婦科常見(jiàn)病。婦科玉尺云：“經(jīng)貴乎如期，若來(lái)時(shí)或前或后，或多或少，或月二三至，或數(shù)月一至，皆為不調(diào)”。其范圍包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無(wú)定期、月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)少等諸證。1. 肝郁氣滯 素性抑郁，或忿怒過(guò)度，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，熱擾沖任，迫血妄行，遂致月經(jīng)提前。肝氣逆亂，疏泄失常，血海蓄溢紊亂，遂成月經(jīng)先后無(wú)定期。

6、【病因病機(jī)】2. 脾氣虛弱 素體虛弱，或勞倦過(guò)度，飲食失節(jié)，損傷脾氣，以致中氣虛弱，沖任不固，不能統(tǒng)攝經(jīng)血，導(dǎo)致月經(jīng)先期。脾虛統(tǒng)攝失司，以致血海蓄溢失常，導(dǎo)致月經(jīng)先后不定期。 3. 肝腎不足 房勞過(guò)度、多孕多產(chǎn)，肝腎精血虧損，沖任不足則經(jīng)期錯(cuò)后。腎氣虛則沖任不固，導(dǎo)致月經(jīng)提前；腎虛則封藏失職，血海蓄溢失常，遂致月經(jīng)先后無(wú)定期。4. 痰濕阻滯 體質(zhì)肥胖，素多痰濕，或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，傷及脾氣，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，皆能下注沖任，壅滯胞脈，阻礙血行，致血海不能按時(shí)滿溢，行經(jīng)錯(cuò)后。 【病因病機(jī)】5. 寒凝血瘀 經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡，不禁房事，或感受寒邪，冒雨涉水，寒凝血瘀，沖任受阻，經(jīng)行不暢，血海不能

7、按時(shí)滿溢則經(jīng)期錯(cuò)后。6. 熱擾沖任 包括陰虛血熱和陽(yáng)盛血熱等。陰虛血熱常由素體陰虛，或失血傷陰，內(nèi)生虛熱，熱迫沖任，沖任不固，月經(jīng)提前而至。陽(yáng)盛血熱，乃素體陽(yáng)盛，或過(guò)食辛辣助陽(yáng)之品，或感受熱邪，熱傷沖任，迫血妄行致月經(jīng)先期。 【病因病機(jī)】 凡月經(jīng)周期提前7天以上，連續(xù)3個(gè)周期以上者，稱(chēng)為月經(jīng)先期。月經(jīng)先期月經(jīng)提前，量多，色淡，質(zhì)稀，神倦為脾氣虛弱。【辨證論治】月經(jīng)提前，量多，經(jīng)色深紅，質(zhì)稠者為陽(yáng)盛血熱。量少，脈細(xì)數(shù)為陰虛血熱。量或多或少，排出不暢，脅腹脹滿，脈弦數(shù)為肝郁化熱。證 候 經(jīng)期提前，色淡質(zhì)稀，神疲肢倦，氣短懶言，納少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。一、氣不攝血 治 法 補(bǔ)脾益氣，固沖調(diào)

8、經(jīng)。方 藥 歸脾湯加減。大便溏薄者，加山藥、薏苡仁、砂仁；月經(jīng)量多者，去當(dāng)歸，加艾葉、阿膠。針灸治療 可選取氣海、足三里、地機(jī)、脾俞穴。用補(bǔ)法，脾俞加灸。一、氣不攝血 證 候 經(jīng)期提前，量少，色紅質(zhì)稠，顴赤 唇紅，手足心熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。二、血熱妄行（一）陰虛血熱治 法 養(yǎng)陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)。方 藥 兩地湯加減。經(jīng)量多者，加女貞子、旱蓮草；頭暈耳鳴者，加夏枯草、石決明、龍骨。針灸治療 可選取三陰交、血海、地機(jī)、然谷、太溪。諸穴均用補(bǔ)法。（一）陰虛血熱證 候 經(jīng)期提前，量多，紫紅，質(zhì)稠或夾血塊，心胸?zé)?，渴喜冷飲，大便燥結(jié)，小便短赤，面色紅赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 （二）陽(yáng)盛血熱治 法 清熱降火

9、，涼血調(diào)經(jīng)。方 藥 清經(jīng)散加減。經(jīng)色紫黯夾血塊者，加益母草、茜草；經(jīng)量多者，去茯苓，加地榆、女貞子。針灸治療 可選取三陰交、血海、地機(jī)、曲池穴。用瀉法。 （二）陽(yáng)盛血熱證 候 經(jīng)期提前，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有塊，伴有經(jīng)前乳房及少腹脹痛，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。（三）肝郁化熱治 法 清肝解郁，涼血調(diào)經(jīng)。方 藥 丹梔逍遙散加減。經(jīng)行乳脹者，加郁金、元胡；氣滯血瘀，經(jīng)行不暢者，加益母草、丹參。針灸治療 可選取三陰交、血海、地機(jī)、行間、太沖穴。用瀉法。（三）肝郁化熱 月經(jīng)周期錯(cuò)后7天以上，甚至35個(gè)月一行，連續(xù)3個(gè)周期以上者稱(chēng)月經(jīng)后期。若伴有經(jīng)量過(guò)少，?？砂l(fā)展為閉經(jīng)。月經(jīng)后期月經(jīng)色淡質(zhì)稀，量少

10、，頭暈耳鳴，腰膝酸軟為腎精虧虛?！颈孀C論治】色淡量少，質(zhì)稀，小腹冷痛，喜溫喜按為陽(yáng)虛寒凝。色黯紅，量少，小腹脹痛為肝郁氣滯。經(jīng)色黯而量少，挾血塊，小腹冷痛拒按為寒滯沖任。色淡，質(zhì)粘稠，脘悶嘔惡為痰濕阻滯。證 候 經(jīng)期延后，量少，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，伴帶下量多，清稀，腰腿酸軟，面色晦黯，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。一、腎精虧虛 治 法 補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方 藥 大補(bǔ)元煎加減。月經(jīng)過(guò)少者，加 丹參、川芎、肉蓯蓉；月經(jīng)延后日久者，加肉桂、牛膝。針灸治療 可選取腎俞、膈俞、三陰交、關(guān)元、太溪穴，用補(bǔ)法，可加灸。一、腎精虧虛 證 候 經(jīng)期延后，量少，色淡質(zhì)稀，小腹隱痛，喜溫喜按，腰酸無(wú)力，小便清長(zhǎng)，大便稀溏

11、，舌淡，苔白，脈沉遲無(wú)力。二、陽(yáng)虛寒凝治 法 溫腎扶陽(yáng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方 藥 大營(yíng)煎加減。陽(yáng)虛寒盛，腹痛較劇者，加巴戟天、補(bǔ)骨脂；虛甚者，加人參、黨參。針灸治療 可選取關(guān)元、命門(mén)、膈俞、血海、三陰交穴。用補(bǔ)法，關(guān)元、命門(mén)加灸。二、陽(yáng)虛寒凝證 候 經(jīng)期延后，量少，色黯紅或有血塊，小腹脹痛，胸悶不舒，舌黯紅，苔薄白或 薄黃，脈弦。 三、肝郁氣滯治 法 理氣行滯，活血調(diào)經(jīng)。方 藥 烏藥湯加減。小腹脹痛甚者，加丹皮、元胡；乳房脹痛者，加郁金、王不留行、川楝子。 針灸治療 可選取中脘、支溝、行間、三陰交穴。用平補(bǔ)平瀉法。三、肝郁氣滯證 候 經(jīng)期延后，量少，色黯有血塊，少腹冷痛，得熱痛減，畏寒肢冷，苔薄白，脈

12、沉緊。四、寒滯沖任治 法 溫經(jīng)散寒，活血調(diào)經(jīng)。方 藥 溫經(jīng)湯加減。月經(jīng)量少者，加雞 血藤、丹參；腹痛拒按者，加元胡、蒲黃、小 茴香。 針灸治療 可選取三陰交、膈俞、腎俞、關(guān)元、氣海、血海。用補(bǔ)法，膈俞、腎俞、關(guān)元、氣海加灸。四、寒滯沖任證 候 經(jīng)期延后，量少，色淡，質(zhì)粘稠，形體肥胖，頭暈心悸，脘悶嘔惡，舌淡胖，苔 白膩，脈滑。五、痰濕阻滯治 法 燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)。方 藥 芎歸二陳湯加減。經(jīng)量少者，加補(bǔ)骨脂、澤蘭、牛膝；帶下量多者，加蒼術(shù)、車(chē)前子。針灸治療 可選取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、豐隆穴。用平補(bǔ)平瀉法。五、痰濕阻滯 月經(jīng)不按周期來(lái)潮，時(shí)而提前，時(shí)而錯(cuò)后，周以上，并連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)月經(jīng)周期

13、以上者，稱(chēng)月經(jīng)先后無(wú)定期。月經(jīng)先后無(wú)定期經(jīng)量或多或少，色黯有塊，脅腹脹痛為肝郁?！颈孀C論治】量少，色淡，質(zhì)稀，腰膝酸軟者為腎虛。證 候 經(jīng)期不定，量或多或少，色紅有塊，胸脅、乳房、少腹脹痛，脘悶納呆，善太息，苔薄白，脈弦。一、肝氣郁滯治 法 疏肝解郁，和血調(diào)經(jīng)。方 藥 逍遙散加減。肝血不足，肝陽(yáng)偏亢而致頭暈?zāi)垦Ｕ撸泳栈?、石決明；小腹脹痛甚者，加延胡索、蒲黃。針灸治療 可選取中脘、支溝、太沖、三陰交穴。用平補(bǔ)平瀉法。一、肝氣郁滯證 候 經(jīng)期不定，量少，色淡，質(zhì)稀， 腰腿酸痛，頭暈耳鳴，舌淡，苔少，脈沉細(xì)。二、腎氣不足治 法 補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方 藥 定經(jīng)湯加減。月經(jīng)量少者，加肉蓯蓉、丹參；頭

14、暈耳鳴甚者，加石決明、鉤藤。針灸治療 可選取氣海、中極、腎俞、太溪、關(guān)元、三陰交穴。用補(bǔ)法。偏腎陽(yáng)虛，加關(guān)元、命門(mén)；偏腎陰虛，加三陰交、然谷。二、腎氣不足 第二節(jié) 閉 經(jīng) Amenorrhea 女子年過(guò)18周歲，月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)而又中斷3個(gè)月以上者，稱(chēng)為閉經(jīng)。前者稱(chēng)為原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱(chēng)為繼發(fā)性閉經(jīng)。1. 氣血虛弱 脾胃素弱，憂思傷脾，氣血生化之源不足，或久病大病，小產(chǎn)、墮胎，屢傷氣血，致使血?？仗?，不能滿溢而閉經(jīng)?！静∫虿C(jī)】2. 肝腎虧虛 先天不足，精血虧虛，天癸匱乏，沖任不充；或房勞多產(chǎn)，久病耗傷腎精肝血，而致肝腎虧損，精虧血少，沖任失養(yǎng)，血?？仗摱]經(jīng)。 3. 氣滯血瘀 素性抑郁，

15、七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，血行不暢，瘀阻沖任，血海不得滿溢，遂致閉經(jīng)。4. 痰濕阻滯 素體肥胖，痰濁內(nèi)盛，或脾失健運(yùn)，痰濕 內(nèi)生，阻滯胞絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，乃致經(jīng)閉?！静∫虿C(jī)】 須辨虛、實(shí)及虛實(shí)夾雜的不同情況。若他病所致的閉經(jīng)，當(dāng)先治原發(fā)病。臨床上常見(jiàn)氣血虛弱、肝腎虧虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯。 【辨證論治】證 候 月經(jīng)周期后延，經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，繼而閉經(jīng)，伴面色萎黃，倦怠無(wú)力，頭昏眼花，心悸氣短，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。一、氣血虛弱治 法 益氣養(yǎng)血。方 藥 人參養(yǎng)榮湯加減。腹脹納少者，加砂仁、佛手；氣虛甚者，加黨參、黃芪。針灸治療 可選取足三里、三陰交、關(guān)元、氣海穴。用補(bǔ)法。一、氣血虛弱證 候 初潮晚，逐

16、漸閉經(jīng)，頭暈耳鳴，健忘，腰酸腿軟，性欲低下，舌紅，苔少，脈細(xì)。二、肝腎不足 治 法 補(bǔ)肝腎，調(diào)沖任。方 藥 六味地黃丸加味。頭暈耳鳴甚者，加石決明、鉤藤；陰虛甚者，加麥冬、女貞子。針灸治療 可選取肝俞、腎俞、氣沖、三陰交穴。用補(bǔ)法。二、肝腎不足 證 候 月經(jīng)數(shù)月不行，精神郁悶，煩躁易怒，乳房、小腹脹痛，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉弦或澀。三、氣滯血瘀治 法 行氣解郁，活血化瘀。方 藥 逍遙散加味。煩躁易怒者，加郁金、梔子、黃芩；津傷便干者，加火麻仁、知母。針灸治療 可選取氣海、血海、行間、三陰交、子宮穴。用瀉法。三、氣滯血瘀證 候 月經(jīng)停閉，形體肥胖，頭暈嗜睡，胸悶脘痞，帶下量多，苔白膩，脈滑。四、痰濕

17、阻滯 治 法 燥濕化痰，活血通經(jīng)。方 藥 丹溪治濕痰方加減。小腹脹痛者，加香附、烏藥；小腹冷痛較劇者，加吳茱萸、小茴香。針灸治療 可選取膻中、中脘、氣海、豐隆、關(guān)元、三陰交穴。平補(bǔ)平瀉。四、痰濕阻滯 第三節(jié) 崩漏 Metrorrhagia 崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失常的病證。突然陰道出血，來(lái)勢(shì)急，血量多者稱(chēng)崩；血量不多而淋漓不斷者稱(chēng)漏。崩與漏的病機(jī)相似，且可相互轉(zhuǎn)化，故常并稱(chēng)為崩漏。 1. 血熱妄行有實(shí)熱與虛熱之分。實(shí)熱多因其人素體陽(yáng)盛，或過(guò)食辛辣，或外邪入里化熱，或肝火內(nèi)熾等；而虛熱見(jiàn)于病久陰虧，陰虛內(nèi)熱而成。無(wú)論實(shí)熱虛熱，都是火熱之邪內(nèi)伏沖任，迫血妄行，形成崩漏?！静∫虿C(jī)】 2.

18、瘀滯沖任多因七情內(nèi)傷，氣血瘀滯于沖任，或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，又感受寒、熱外邪，以致寒凝熱灼而致瘀，瘀阻沖任，血不循經(jīng)，以致崩漏。 3. 腎氣虧虛多由先天腎氣不足，少女腎氣稚弱，或更年期腎氣漸衰，或早婚多產(chǎn)，房勞傷腎，腎陰虛損，陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，遂成崩漏；或腎陽(yáng)虛損，命門(mén)火衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，乃成崩漏。4. 脾氣不足多因憂思過(guò)度，或勞倦傷脾，中氣下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，血海不固，而成崩漏?！静∫虿C(jī)】 經(jīng)血非時(shí)暴下，色紅質(zhì)稠，多屬熱?！颈孀C論治】淋漓漏下，色紫質(zhì)稠，多屬陰虛有熱。經(jīng)血淋漓不斷，或突然下血，小腹疼痛拒按，多屬瘀滯。經(jīng)血淋漓，色淡質(zhì)稀，小腹喜溫喜按，多屬虛屬寒。證 候 陰道大量下血，血深紅而質(zhì)稠，頭暈面赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。一、血熱妄行 治 法 清熱滋陰，涼血止血。方 藥 清熱固經(jīng)湯加減。少腹及兩脅脹痛者，加柴胡、夏枯草；大便秘結(jié)者，加火麻仁、大黃。針灸治療 可選取大敦、隱白、血海、中極穴。用平補(bǔ)平瀉法。一、血熱妄行 證 候 經(jīng)血淋漓不斷或突然下血，血色紫黯有塊