醫(yī)學(xué)資料6-呼吸衰竭(熊維寧2011)

1、第十四章 呼吸衰竭同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科熊維寧2021/7/18 星期日呼吸衰竭（respiratory failure） 定 義：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 客觀指標(biāo)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。2021/7/18 星期日（一）氣道阻塞性病變 氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如COPD, 哮喘 通氣不足，或伴有通氣/ 血流比例（ V/Q ）失調(diào) P aO2和P

2、aCO2 病因2021/7/18 星期日（二）肺組織病變 各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺 肺泡減少、有效彌散面積 減少、肺順應(yīng)性減低、V/Q 失調(diào) PaO2（或+ PaCO2 ）2021/7/18 星期日（三）肺血管疾病 肺栓塞、肺血管炎 V/Q 失調(diào) PaO2 毛細(xì)血管瘤、肺梗死 肺動(dòng)靜脈樣分流 PaO2 2021/7/18 星期日（四）胸廓與胸膜病變 氣胸、胸腔積液、胸部外傷 通氣減少 、 V/Q 失調(diào) PaO22021/7/18 星期日（五）神經(jīng)肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒等 呼吸中樞抑制、呼吸

3、動(dòng)力下降 通氣不足 PaO22021/7/18 星期日（一）按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?lèi) I型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg 例如：嚴(yán)重肺部感染性疾病，間質(zhì)性肺疾病，急性肺栓塞等 II型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，PaO250mmHg 例如：COPD，哮喘 分類(lèi)2021/7/18 星期日（二）按照發(fā)病急緩分類(lèi) 急性呼吸衰竭：突發(fā)的因素 慢性呼吸衰竭（包括慢性呼吸衰竭急性加重）：慢性疾病，COPD最常見(jiàn) 2021/7/18 星期日（三）按照發(fā)病機(jī)制分類(lèi) 1 通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭 2 泵衰竭和肺衰竭（pump failure and lung failure）2021/7/18

4、星期日發(fā)病機(jī)制和病理生理（一）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1 肺通氣不足（hypoventilation）正常人肺泡通氣量4L/分常產(chǎn)生II型呼衰PACO2=0.863VCO2/VA見(jiàn)下頁(yè)圖2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日2 彌散障礙（diffusion abnormality）氣體彌散速度的影響因素：肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差，氣體彌散系數(shù)，肺泡膜的彌散面積、厚度和通透性氣體彌散量的影響因素：氣體彌散速度，血液與肺泡接觸時(shí)間，心排出量，血紅蛋白含量，通氣/血流比例O2彌散能力/CO2彌散能力=1/20常產(chǎn)生I型呼衰2021/7/18 星期日3 通氣/血流比例失調(diào)（ventil

5、ation-perfusion mismatch）(1)部分肺泡通氣不足：功能性分流（functional shunt)(2)部分肺泡血流不足：無(wú)效腔樣通氣（dead space-like ventilation）2021/7/18 星期日4 肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加 若分流量30%，吸氧亦難以糾正2021/7/18 星期日5 氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量2021/7/18 星期日PaO2急性：斷O2斷腦血流10-20，抽搐，昏迷，緩：輕50 注意力、定向力，智力 中50 恍惚 譫妄 重30 昏迷 20 腦細(xì)胞不可逆損傷中樞1 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（二）低氧血癥和高碳酸血癥

6、對(duì)機(jī)體的影響2021/7/18 星期日PaCO2輕：腦興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)中：皮質(zhì)下層刺激，皮質(zhì)興奮： 興奮、煩燥不安重：皮質(zhì)抑制，CO2麻醉中樞 2021/7/18 星期日 肺性腦病（pulmonary encephalopathy）或CO2麻醉（carbon dioxide narcosis） 最根本的發(fā)病機(jī)制：低氧血癥、CO2潴留和酸中毒 顱內(nèi)壓增高：腦血管擴(kuò)張、腦間質(zhì)水腫和腦細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)酸中毒2021/7/18 星期日2 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響輕度的缺氧和CO2潴留的影響主要是興奮作用嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留的影響主要是抑制作用缺氧、肺動(dòng)脈高壓和心肌受損導(dǎo)致肺源性心臟病2021/7/18

7、星期日PaO2頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性；嚴(yán)重時(shí)抑制PaCO2急性：興奮呼吸中樞，通氣量；嚴(yán)重時(shí)抑制呼吸中樞慢性：呼吸中樞發(fā)生適應(yīng)低流量吸氧呼吸3 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2021/7/18 星期日4 對(duì)腎功能的影響腎功能不全2021/7/18 星期日5 對(duì)消化系統(tǒng)的影響消化功能障礙應(yīng)激性潰瘍肝功能受損2021/7/18 星期日PaO2代酸 產(chǎn)生能量鈉泵功能障礙K+出，Na+、H+進(jìn) 乳酸，無(wú)機(jī)磷（三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化過(guò)程抑制） PaCO2急性：對(duì)pH影響大pH：HCO3-/H2CO3 腎 1-3天/ 肺 數(shù)小時(shí)，使pH值迅速下降慢性：HCO3-Cl-

8、（二者之和相對(duì)恒定） 導(dǎo)致代堿、低氯血癥6 呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂2021/7/18 星期日第一節(jié) 急性呼吸衰竭2021/7/18 星期日病因肺通氣或（和）換氣障礙抑制呼吸中樞通氣不足2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難（dyspnea）：最早出現(xiàn)最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變呼吸頻率增快呼吸困難、輔助呼吸肌參與中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣2021/7/18 星期日（二）發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)SaO260mmHg， SaO290% 高濃度吸氧 給氧濃度 50% 低濃度吸氧 給氧濃度 60mmHg2021/7/18 星期日治療（一）氧療低濃度吸氧2021/7/18 星期日（二）機(jī)械通氣早期給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2021/7/18 星期日（三）抗感染感染是常見(jiàn)誘因