上半年醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)

1、強(qiáng)化質(zhì)量管理，持續(xù)分析改進(jìn)，保障患者安全2013年上半年醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)2013年8月6日1根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的文件精神要求及2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，結(jié)合2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實(shí)施細(xì)則，醫(yī)院始終以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實(shí)開展各項(xiàng)質(zhì)量管理控制工作，為全面推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。下面將我科上半年醫(yī)療質(zhì)量管理工作作如下匯報(bào)：2一、病歷質(zhì)量：我科每月對(duì)臨床醫(yī)技等科室的門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、處方

2、等進(jìn)行督導(dǎo)檢查，病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)病歷病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的書寫要求，對(duì)全院的歸檔病歷進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致規(guī)范的檢查書寫基本規(guī)范（2010年版）的書寫要求，對(duì)全院的歸檔病歷進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致規(guī)范的檢查， 316月份共檢查病歷783份，病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)的84.5%，每份所檢查的在院病歷中，對(duì)存在的每一條問題實(shí)行單項(xiàng)扣款，16月份，共扣款人次69人次，扣款金額2235元，認(rèn)真落實(shí)兌現(xiàn)整改不到位的，復(fù)查后加倍處罰，對(duì)優(yōu)秀病歷實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度，416月份共獎(jiǎng)勵(lì)病歷11份，獎(jiǎng)勵(lì)金額共1100元，對(duì)檢查中存在的問題進(jìn)行分析，及時(shí)提出整改意見并反饋到各科室，要求各科

3、室針對(duì)存在問題認(rèn)真分析整改，并將整改情況上報(bào)我科。通過多方面、多形式、多層次的檢查，上半年病歷書寫不管是準(zhǔn)確性、完整性、還是規(guī)范性都有所提高，具體表現(xiàn)在以下幾方面：51.住院病案首頁(yè)填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填、各級(jí)醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士簽名的現(xiàn)象已明顯減少。2.出院記錄中的“診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑”描述已逐漸具體、規(guī)范、完善。3.新入院病人的醫(yī)患溝通，部分科室已經(jīng)對(duì)具體的病情進(jìn)行具體的溝通，并有患者家屬的意見及簽字按手印。64.病程記錄：多數(shù)醫(yī)師做到了醫(yī)囑、輔助檢查結(jié)果、病情變化均在病程中有記錄及分析。5.部分科室真正體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容和要求。6.功能科通過當(dāng)場(chǎng)詢問全科醫(yī)務(wù)人員，對(duì)危急值的報(bào)告制

4、度及處理流程，危急值項(xiàng)目及范圍已熟悉掌握，人人知曉，知曉率90%以上。77.內(nèi)科每月出院人數(shù)最多，均按7天內(nèi)歸檔，歸檔率100%。8.精神科三病區(qū)已按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄均有主治醫(yī)師及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案。8二、全院病歷書寫普遍存在的共性問題（一）住院病案首頁(yè)及附頁(yè)：1.填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)明顯減少，但部分病歷仍未填寫身份證號(hào)碼；2.出院診斷填寫不全或與出院記錄出院診斷不一致、入院病情未填寫或填寫不妥；病程記錄中已出現(xiàn)相應(yīng)的疾病，但其它診斷欄內(nèi)未體現(xiàn)；3.藥物過敏史填寫有誤；部分未做ABO血型；94.缺各級(jí)醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士簽名，缺新農(nóng)合專用章。5.病歷中

5、用了抗菌藥物未在附頁(yè)中反應(yīng)，進(jìn)入臨床路徑的病例也未在附頁(yè)中反應(yīng)。（二）出院記錄：1.入院情況缺主要體格檢查及精神檢查；102.住院經(jīng)過缺簡(jiǎn)要的診斷經(jīng)過、主要治療用藥名稱、用量、治療過程中并發(fā)癥或不良反應(yīng)等；3.入院診斷與病歷及病程記錄不統(tǒng)一；4.出院醫(yī)囑缺繼續(xù)服用藥物名稱、劑量、用法，用藥過程中需注意事項(xiàng)或需定期復(fù)查化驗(yàn)的項(xiàng)目、時(shí)間。11（三）住院病歷：1.入院時(shí)間未記錄到時(shí)分；2.現(xiàn)病史中外院做輔助檢查未記錄檢查時(shí)間或未加引號(hào)與本院檢查相區(qū)別；3.主訴、現(xiàn)病史、既往史及輔助檢查無相關(guān)內(nèi)容支持入院診斷；4.相關(guān)陽(yáng)性體征描述不準(zhǔn)確，有鑒別意義的陰性體征缺項(xiàng)；精神檢查陽(yáng)性體征缺乏問答式記錄。 12

6、（四）病程記錄：1.首次病程記錄時(shí)間、醫(yī)患溝通記錄時(shí)間、入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄時(shí)間等與入院時(shí)間是同一時(shí)間不合理；2.同一天病程記錄時(shí)間前后矛盾；同一天同一時(shí)間同一時(shí)刻記錄兩個(gè)病程記錄；提前記錄病程記錄；今天病程記錄中就反應(yīng)明天更改的醫(yī)囑；多數(shù)采用粘貼復(fù)制導(dǎo)致病程記錄和醫(yī)囑前后矛盾。3.入院有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的病程記錄，此病人存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但病程記錄和醫(yī)囑中無具體的干預(yù)措施；134.醫(yī)患溝通記錄不規(guī)范（男性患者寫“閉經(jīng)”等）、缺患者家屬簽字；部分病例醫(yī)患溝通記錄均使用同一個(gè)模塊，沒有對(duì)具體病情進(jìn)行具體溝通；特別是長(zhǎng)期住院病歷醫(yī)患溝通仍然沒有患者簽字按手?。淮蠖鄶?shù)科室住院患者只有患者入院時(shí)的溝通記錄，但入院后

7、輔助檢查明顯異常、特殊檢查及特殊治療等未進(jìn)行醫(yī)患溝通。145.極少數(shù)醫(yī)生的病歷，病程記錄長(zhǎng)期不寫，不及時(shí)打印，醫(yī)囑長(zhǎng)時(shí)間不簽字。6.三級(jí)醫(yī)師查房制：科主任或上級(jí)醫(yī)師查房未標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名及職稱，未記錄具體診斷及治療用藥情況；用藥調(diào)整劑量、重要醫(yī)囑更改未在病程中分析記錄；病程記錄中用藥記錄與醫(yī)囑不一致；重要的治療措施未在病程中反應(yīng)；使用抗菌藥物分析、具體用藥名稱、劑量、用法等記錄； 15缺對(duì)輔助檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見記錄；輔助檢查結(jié)果未在病程中記錄；缺對(duì)檢查結(jié)果異常治療后復(fù)查；醫(yī)囑中開的各種檢查量表及治療項(xiàng)目未在病程中反應(yīng)；出院病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄；病歷修改處缺修改醫(yī)師簽

8、名及修改日期。167.輔助檢查：有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告（如血常規(guī)、免疫及大小便常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果）；有標(biāo)題無內(nèi)容；檢驗(yàn)報(bào)告單、檢查單未歸類。8.醫(yī)囑單缺停止日期及醫(yī)護(hù)人員簽名；知情同意書、各種量表及各種治療項(xiàng)目填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、缺醫(yī)師簽名；量表及治療項(xiàng)目記錄次數(shù)與醫(yī)囑次數(shù)不一致。17全院病歷質(zhì)量存在問題分析表18三、核心制度及相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)情況：三級(jí)醫(yī)師查房制 、醫(yī)患溝通制度 、會(huì)診制度、醫(yī)囑制度、危急值報(bào)告制度 、交接班制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、精神衛(wèi)生法等對(duì)每科進(jìn)行紙質(zhì)考試，發(fā)放試卷60分，考試結(jié)果均為合格。19四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題： 1.各種登記不全：科室醫(yī)療質(zhì)量控

9、制記錄本登記不全，部分臨床科室未落實(shí)會(huì)診制度。2.科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作未按要求開展質(zhì)控工作，每月下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量整改通知，未組織召開專題會(huì)議，認(rèn)真梳理，制定整改措施進(jìn)行整改。整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作，時(shí)有時(shí)無，缺乏全程追蹤管理，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)控的抵觸及依從性差，也導(dǎo)致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。20各種登記本存在問題分析表214.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有些科室的培訓(xùn)僅限于文字記錄，培訓(xùn)沒有實(shí)實(shí)在在的落實(shí)。5.部份科室醫(yī)院下發(fā)的重要文件及重要規(guī)章制度至今仍未組織學(xué)習(xí)，核心制度落實(shí)不到位。6.臨床路徑工作開展太差，沒有嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的五個(gè)臨床路徑

10、文本實(shí)施規(guī)范性的操作，有少數(shù)科室至今仍未開展。 22因果圖（魚刺圖）科主任制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強(qiáng)制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢查及時(shí)處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運(yùn)轉(zhuǎn)正常操作合理報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)符合設(shè)計(jì)要求標(biāo)識(shí)明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適23五、整改措施1.要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫，進(jìn)行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師要用心檢查，科主任須嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，只有這樣病歷質(zhì)量才能不斷提高，才能真實(shí)地反映患者的病情，醫(yī)療質(zhì)量才有保證。242. 科室應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控力度，針對(duì)重點(diǎn)問題，采取相應(yīng)措施。特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位著重檢

11、查，分析現(xiàn)狀并落實(shí)整改。對(duì)提出的整改措施，科室有能力解決的，應(yīng)及時(shí)解決。有困難的，及時(shí)上報(bào)職能科室提請(qǐng)解決。253.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識(shí)的培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)核心制度內(nèi)容的熟練掌握，認(rèn)真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對(duì)職能管理部門提出的整改措施，應(yīng)積極響應(yīng)和落實(shí)，著力提高病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。4.嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行診療工作；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，科內(nèi)進(jìn)行本科室的常見急重癥病人搶救流程強(qiáng)化培訓(xùn)。265.對(duì)科室所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)的培訓(xùn)，使大家熟知各項(xiàng)病歷文書的書寫，并運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中，知曉率達(dá)100%。保持病歷甲級(jí)率90%，減少乙級(jí)病歷、杜絕丙級(jí)病歷，

12、降低病歷返修率。27六、下一步醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作計(jì)劃1.進(jìn)一步加強(qiáng)臨床各科的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)；要求科室做到有計(jì)劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實(shí)。2.各臨床科室主任要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終未質(zhì)量管理，按三甲標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)。3.各科室質(zhì)控小組及質(zhì)控醫(yī)師，嚴(yán)格質(zhì)控每份病歷，每月堅(jiān)持召開一次醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作專題會(huì)，把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；⒅贫然?、規(guī)范化。284.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的教育；不斷強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資料。5.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范

13、的訓(xùn)練，不斷提高實(shí)際工作能力。296.加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理（急診科、重癥病房、危急重病人、有創(chuàng)診療操作）。 重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改。7.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科嚴(yán)格按照年初制定的工作計(jì)劃，定期或不定期的到科室進(jìn)行監(jiān)督檢查指導(dǎo)，堅(jiān)持做到月考核、月反饋、月整改、月獎(jiǎng)懲。308.按照病歷書寫基本規(guī)范（2010年版），重點(diǎn)抓好病歷中“病案首頁(yè)的規(guī)范填寫、新入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)患溝通記錄、三級(jí)醫(yī)師查房、抗菌藥物合理使用、住院時(shí)間超過120天的評(píng)估記錄、出院記錄的規(guī)范填寫、出院持續(xù)服務(wù)計(jì)劃”等內(nèi)容。并嚴(yán)格按照“曲靖市第三人民醫(yī)院2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量零缺陷”考核實(shí)施細(xì)則，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。31需要統(tǒng)一的幾個(gè)問題1.首次病程記錄中：缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案屬乙級(jí)病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷由主治醫(yī)師簽名確認(rèn)，那么主治醫(yī)師書寫應(yīng)由哪一級(jí)的醫(yī)師來簽名確認(rèn)？2.日常病程記錄中：對(duì)病情