乳腺癌診療規(guī)范-PPT課件

1、乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）乳腺癌的化療及內(nèi)分泌治療衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi) 容一.概述二.乳腺癌的化療 1.輔助化療 2.新輔助化療 3.晚期乳腺癌的化療三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療 1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療 2. 輔助內(nèi)分泌治療四.靶向治療一.概述乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Breast Ca

2、ncerWalgren et al. JCO 2005;23:7342-7349各期乳腺癌治療原則I期：手術(shù)治療（改良根治或保乳手術(shù)），目前趨向保乳放療。對(duì)高危病人可考慮術(shù)后化療II期：先手術(shù)，術(shù)后化療，選擇性放療。III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。 以上各期病人，如果受體陽(yáng)性，則在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療IV期：采用化療和內(nèi)分泌治療為主的綜合治療二.乳腺癌的化療對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、 腫瘤特點(diǎn)（病理類(lèi)型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析

3、，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。二.乳腺癌的化療1. 乳腺癌的術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥：（1）腋淋巴結(jié)陽(yáng)性（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1-3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER-2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)級(jí)等其他多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，可考慮單用內(nèi)分泌治療。否則應(yīng)考慮輔助化療。（3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（年齡2 cm、淋巴結(jié)陽(yáng)性、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性、以及組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。 二.乳腺癌的化療1. 乳腺癌的術(shù)后輔助化療化療方案：（1）首選含蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案: CA（E）F、AC（2）蒽

4、環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案: TAC（3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物序貫方案: ACT/P或FECT（4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類(lèi)禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合化療方案: CMF 二.乳腺癌的化療1. 乳腺癌的術(shù)后輔助化療注意事項(xiàng)：（5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療 。（6）輔助化療不與TAM或術(shù)后放療同時(shí)進(jìn)行（7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，化療期間避孕。（8）先行簽署化療知情同意書(shū)。二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療新輔助化療的目的是降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率。 適應(yīng)癥：（1）臨床分期為A（不含T3N1M0）、 B 、C 。（2）

5、臨床分期為A、B、 A（僅T3N1M0），除了腫瘤大小外，符合保乳手術(shù)的其他適應(yīng)癥。 二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療化療方案：（1）蒽環(huán)類(lèi)方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案:A(E)T、TAC（3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物序貫方案：ACT（4）其他可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案（5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單抗二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療注意事項(xiàng)：（1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行空心針活檢以明確病理及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷。（2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療（3）不建議期患者選擇新輔助化療（4）

6、一般周期數(shù)為4-8周期二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療注意事項(xiàng)：（5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按RICIST或WHO評(píng)價(jià)療效。（6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施（更改化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。二.乳腺癌的化療2. 乳腺癌的新輔助化療注意事項(xiàng)：（7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。（8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。二.乳腺癌的化療3. 晚期乳腺癌的化療目的：提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段：以化療和內(nèi)分泌治療為主

7、，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療。治療原則：根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)致宜、因人致宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。二.乳腺癌的化療3. 晚期乳腺癌的化療符合下列某一條件的患者首選化療：（1）年齡小于35歲（2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀（3）ER/PR陰性（4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移二.乳腺癌的化療3. 晚期乳腺癌的化療化療藥物與方案：（1）多種化療藥物、方案均可選擇；（2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的制定個(gè)體化方案；（3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、進(jìn)展慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者耐受性和生活質(zhì)量；（4）聯(lián)合化療適用于病

8、變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤患者；（5）既往使用過(guò)的化療藥物應(yīng)避免再次使用。三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療1. 輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥：激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌藥物選擇與注意事項(xiàng)：（1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選TAM；（2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；（3）TAM治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可換AI；（4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代AI；三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療1. 輔助內(nèi)分泌治療藥物選擇與注意事項(xiàng)：（5）不能耐受AI的絕經(jīng)患者，仍可選擇TAM；（6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的期限是5年；（7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代AI；（8）ER和P

9、R陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療2. 晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：（1）患者年齡大于35歲（2）無(wú)病生存期大于2年（3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移（4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（5）ER/或PR陽(yáng)性三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療2. 晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療藥物選擇與注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)期前患者優(yōu)先選擇TAM，也可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)絕經(jīng)后優(yōu)先選擇AI。（2）TAM和AI治療失敗的患者，可以考慮換用化療或者換用其他內(nèi)分泌藥物。 乳腺癌內(nèi)分泌治療作用機(jī)理下丘腦 垂 體 卵巢（絕經(jīng)前）LHRH雄 激 素LHFSH戈舍瑞林 腎上

10、腺 （絕經(jīng)后） 芳香化酶抑制劑雌 激 素三苯氧胺芳香化酶附：浸潤(rùn)性乳腺癌絕經(jīng)的定義目前絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，也用于描述乳腺癌治療過(guò)程中卵巢合成的雌激素持續(xù)性地極度減少。關(guān)于絕經(jīng)有幾條明確的定義：1. 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2. 年齡60歲；3. 年齡60歲，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)；4. 正在接受LH-RH激動(dòng)劑或拮抗劑治療的患者無(wú)法判定是否絕經(jīng)；5. 正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)；6. 因?yàn)楸M管患者在化療后會(huì)停止排卵或無(wú)月經(jīng)，但卵巢功能仍可能正?；蛴谢謴?fù)可能。對(duì)于化療引起無(wú)月經(jīng)的婦女，如果考慮以芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需要進(jìn)行卵巢切除或連續(xù)多

11、次監(jiān)測(cè)FSH和/或雌二醇水平以確保患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)。四.乳腺癌的靶向治療適應(yīng)癥：HER-2表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌主要藥物：曲妥珠單抗HER-2陽(yáng)性的定義：（1）HER-2基因過(guò)度表達(dá)：免疫組化染色+、FISH或CISH陽(yáng)性（2）免疫組化染色+的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增HER2 狀態(tài): 預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng) 內(nèi)分泌治療 HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥 CMF方案 HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥 蒽環(huán)類(lèi) 對(duì)蒽環(huán)類(lèi)相對(duì)敏感 紫杉類(lèi)藥物 相對(duì)敏感適合中國(guó)國(guó)情的HER-2檢測(cè)推薦CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新檢測(cè)-+赫賽汀 治療赫賽汀 治療-+赫賽汀 治療IHC: 免疫組織化學(xué)法CISH: 顯色原位雜交法FISH: 熒光原位雜交法腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）CISH/FISH重新檢測(cè)+四.乳腺癌的靶向治療注意事項(xiàng)：（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)（2）曲妥珠單抗可采用每3周方案或每周方案（3）首次治療后觀察4-8小時(shí)（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫（5）可與非蒽環(huán)類(lèi)化療、內(nèi)分泌治療及放射治療同期使用四.乳腺癌的靶向治療注意事項(xiàng)：（6）使用前應(yīng)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月檢測(cè)一次LVEF；（7）曲妥珠單抗用于術(shù)后輔助治療的期限是1年。四.乳腺癌的靶向治療1.He