鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛在急診重癥患者中應(yīng)用課件(PPT 59頁(yè))

1、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛在急診重癥患者中的應(yīng)用臺(tái)州醫(yī)院急救中心 朱延安第1頁(yè)，共59頁(yè)。重癥監(jiān)護(hù)患者有多少根管子？常規(guī)氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管以多發(fā)傷病人為主的重癥監(jiān)護(hù)室有更多的管子胃腸減壓管腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔皮管臺(tái)州醫(yī)院急救中心第2頁(yè)，共59頁(yè)。重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中l(wèi)）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心

2、第3頁(yè)，共59頁(yè)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 （一）定義臺(tái)州醫(yī)院急救中心第4頁(yè)，共59頁(yè)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU（重癥患者）治療的重要組成部分（B級(jí)） 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第5頁(yè)，共59頁(yè)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第6頁(yè)，共59頁(yè)。 （l）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。（4）降低患者的代謝速

3、率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第7頁(yè)，共59頁(yè)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第8頁(yè)，共59頁(yè)。（二）急診重癥患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征 1疼痛2焦慮 3躁動(dòng) 4譫妄 5睡眠障礙 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第9頁(yè)，共59頁(yè)?；颊叩逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害。為此，需要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意

4、識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的保證。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第10頁(yè)，共59頁(yè)。（三）疼痛評(píng)估1語(yǔ)言評(píng)分法（verbal rating scale, VRS ）：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第11頁(yè)，共59頁(yè)。2視覺(jué)模擬法（visual analogue scale,VAS）：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法

5、臺(tái)州醫(yī)院急救中心第12頁(yè)，共59頁(yè)。3數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale, NRS）:NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)就，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第13頁(yè)，共59頁(yè)。4、面部表情評(píng)分法：（faces pain scale, FPS）：由6種面部表情及010分（或05分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第14頁(yè)，共59頁(yè)。5術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Hen

6、ry評(píng)分法）：該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法見(jiàn)表 分 值描 述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受臺(tái)州醫(yī)院急救中心第15頁(yè)，共59頁(yè)。疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)患者在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松弛藥物情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，患者的疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼

7、痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第16頁(yè)，共59頁(yè)。推薦意見(jiàn)：應(yīng)對(duì)ICU(重癥)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄（C級(jí)）推薦意見(jiàn)：患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度（B級(jí)）推薦意見(jiàn)：觀察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的患者（B級(jí)）臺(tái)州醫(yī)院急救中心第17頁(yè)，共59頁(yè)。（四）鎮(zhèn)靜評(píng)估定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜

8、評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）和肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第18頁(yè)，共59頁(yè)。鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估（1）Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第19頁(yè)，共59頁(yè)。Ramsay評(píng)分Ramsay評(píng)分充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診

9、斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5、6級(jí)分 值描 述1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)臺(tái)州醫(yī)院急救中心第20頁(yè)，共59頁(yè)。Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS（2）Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitationscale,sAs）:SAS根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第21頁(yè)，共59頁(yè)。 分 值描 述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示

10、勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并服從指簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令臺(tái)州醫(yī)院急救中心第22頁(yè)，共59頁(yè)。肌肉運(yùn)運(yùn)評(píng)分法（MAAS）（3）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自SAS演化而來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第23頁(yè)，共59頁(yè)。分 值定義描 述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就

11、有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)臺(tái)州醫(yī)院急救中心第24頁(yè)，共59頁(yè)。（五）譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)

12、臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU）”。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第25頁(yè)，共59頁(yè)。CAM-ICU臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：A

13、SE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常思維無(wú)序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題：（l）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚(yú)嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）意識(shí)程度變經(jīng)(指清醒以外的任何意

14、識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過(guò)于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無(wú)法進(jìn)行交流臺(tái)州醫(yī)院急救中心第26頁(yè)，共59頁(yè)。（六）鎮(zhèn)痛治療 1阿片類鎮(zhèn)痛藥； 2非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥； 3非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）； 4局麻藥物；5非藥物鎮(zhèn)痛治療。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第27頁(yè)，共59頁(yè)

15、。阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥物誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥患者的病情觀察，在一些患者還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰?。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第28頁(yè)，共59頁(yè)。嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正?；颊叩男难芟到y(tǒng)一般無(wú)明顯影響。低血容量患者則容易發(fā)生低血壓在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)加重。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第29頁(yè)，共59頁(yè)。派替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/l0。大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐）。腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大

16、量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。所以不推薦重復(fù)使用哌替啶。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第30頁(yè)，共59頁(yè)。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍。靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短。對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第31頁(yè)，共59頁(yè)。瑞芬太尼是新的短效受體激動(dòng)劑，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性醋酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全患者的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用

17、。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后35 min恢復(fù)自主呼吸。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第32頁(yè)，共59頁(yè)。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的510倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第33頁(yè)，共59頁(yè)。表1. 一些止痛劑的藥理學(xué)特點(diǎn)(1, 17, 3032)藥物等效止痛劑量（靜脈）半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物（有效）不良反應(yīng)芬太尼200 g1.56 hr氧化無(wú)代謝產(chǎn)物，母體藥物蓄積高劑量發(fā)生強(qiáng)直氫嗎啡酮1.5 mg23 hr葡萄糖醛酸化無(wú). . .嗎啡10 mg37 hr葡萄糖醛酸化有（鎮(zhèn)靜，特別是對(duì)于腎功能不全患者）組

18、織胺釋放哌替啶75100 mg34 hr脫甲基和羥化有（神經(jīng)興奮，特別是對(duì)于腎功能不全患者或高劑量時(shí)）避免與MAOIc和SSRId合用可待因120 mg3 hr脫甲基和羥化有（止痛，鎮(zhèn)靜）無(wú)效，組織胺釋放瑞芬太尼.310 min血漿酯酶無(wú). . .酮咯酸.2.48.6 hr腎無(wú)出血、GI和腎臟不良反應(yīng)的危險(xiǎn)布洛芬.1.82.5 hr氧化無(wú)出血、GI和腎臟不良反應(yīng)的危險(xiǎn)對(duì)乙酰氨基酚.2 hr結(jié)合.a治療機(jī)械通氣患者的急性疼痛時(shí)，可能需要更頻繁地給藥。 cMAOI=單胺氧化酶抑制劑。 dSSRI=選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第34頁(yè)，共59頁(yè)。推薦意見(jiàn)：應(yīng)考慮患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性

19、的個(gè)體差異，為每個(gè)患者制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）推薦意見(jiàn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。推薦意見(jiàn)：急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級(jí)）推薦意見(jiàn)：瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級(jí)）推薦意見(jiàn)：持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU（重癥患者）常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）臺(tái)州醫(yī)院急救中心第35頁(yè)，共59頁(yè)。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但

20、親和力很弱，對(duì)受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6 000，對(duì)k和受體的親和力則僅為對(duì)受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛的治療。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第36頁(yè)，共59頁(yè)。4非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）:NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶：環(huán)氧化酶（COX），從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有腎功能不全的患者，更易引發(fā)腎功能

21、損害。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第37頁(yè)，共59頁(yè)。5局麻藥物：局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第38頁(yè)，共59頁(yè)。非藥物鎮(zhèn)痛治療：非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低患者疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第39頁(yè)，共59頁(yè)。（七）鎮(zhèn)靜藥物指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進(jìn)GABA作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過(guò)程。臺(tái)州醫(yī)院

22、急救中心第40頁(yè)，共59頁(yè)。理想鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 一定的鎮(zhèn)痛作用 作用時(shí)間短 無(wú)藥物蓄積作用理想的鎮(zhèn)靜藥物臺(tái)州醫(yī)院急救中心第41頁(yè)，共59頁(yè)。1苯二氮卓類藥物 1、地西泮（diapezam)：起效時(shí)間3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪達(dá)唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓。3、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶性。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第42頁(yè)，共59頁(yè)。安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快

23、的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第43頁(yè)，共59頁(yè)。咪唑安定是苯二氮革類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)患者。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其不良反應(yīng)。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第44頁(yè)，共59頁(yè)。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰患者尤為明顯。部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。臺(tái)州醫(yī)院急救

24、中心第45頁(yè)，共59頁(yè)。氯羥安定是患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢。其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第46頁(yè)，共59頁(yè)。2丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第47頁(yè)，共59頁(yè)。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，

25、尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。臺(tái)州醫(yī)院急救中心第48頁(yè)，共59頁(yè)。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/ml，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三醋血癥。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12h。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第49頁(yè)，共59頁(yè)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第50

26、頁(yè)，共59頁(yè)。常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考 藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.300.040.20氯羥安定0.020.060.010.10安定0.020.100.010.20丙泊酚1.003.000.50400臺(tái)州醫(yī)院急救中心第51頁(yè)，共59頁(yè)。短期鎮(zhèn)靜（3d），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定；但未能縮短患者在ICU的停留時(shí)間。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。因此，ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。 臺(tái)州醫(yī)院急救中心第52頁(yè)，共59頁(yè)。長(zhǎng)期（3d）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。