NTproBNP臨床應用

1、關(guān)于NTproBNP的臨床應用第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鈉尿肽大事記上世紀中葉，科學家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先報道了NT-proBNP測定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準全球首個全自動NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AHA心衰防治

2、指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月利鈉肽系統(tǒng)心房利鈉肽（ANP，28肽） ANP存在于成人的心房，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情況下，心房壓增加時，心房對其延展作出反應而分泌ANP。B型利鈉肽（BNP，32肽） 主要存在于心臟中。心房和心室肌細胞是BNP的主要來源。最近發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細胞等細胞也可以產(chǎn)生BNP。C型利鈉肽（CNP，22或53肽） CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于ANP和BNP，心臟組織中幾乎沒有CNP。 D型利鈉肽（DNP）

3、 可能是一簡單的種原始的心臟鈉尿肽，是ANP和BNP的進化前體。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦鈉肽（BNP）的生理： 分布BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中心臟含量最高。腦內(nèi)以延髓含量最高心臟BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，約為左心房的3倍心臟釋放的BNP60%來自心室，但心室內(nèi)BNP的含量僅為心房的1%2%，這是由于心室的BNP大量分泌僅少量貯存所致房間隔、房室瓣、主動脈、肺動脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含少量BNP第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦鈉肽（BNP）的生物化學（1）合成與分泌BNP作為激素原由心肌細胞合成，稱之為proBNP（BNP前體

4、）在心肌細胞收到刺激如細胞拉伸時釋放在血容量負荷過多時觸發(fā)它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BNP / NT-proBNP升高的相關(guān)因素左室高負荷充血性心衰射血分數(shù)降低癥狀性或無癥狀心衰、心梗、急性冠脈綜合癥等肺動脈楔壓升高心功能代償性或失代償性功能不全第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦鈉肽（BNP）的生物化學(2)proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPCOOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N1107

5、0768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 血漿滲透壓 增加血容量ANP / BNP腎素血管緊張素 II醛固酮鈉的流失水的排泄鈉的排泄腎小球濾過率 外周血管阻力+-+-后葉加壓素(抗利尿激素) 心肌擴張利鈉肽的生物功能第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腦

6、鈉肽的生理功能作用于參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動態(tài)平衡的組織促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP和NT-proBNP含量增高用于心衰的診斷第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BNP / NT-proBNP的代謝BNP的代謝途徑腎臟 中性內(nèi)肽酶 C型鈉尿肽受體NT-proBNP的代謝腎臟其他目前還不清楚的代謝途徑BNP和NT-proBNP的代謝均會受到腎功能的影響B(tài)NP和NT-proBNP的腎臟清除率相同，腎功能不全時二者均會升高第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP與BNP的生物學特性對比NT-p

7、roBNPBNP優(yōu)越性半衰期60120分鐘20分鐘NT-proBNP檢測早期或輕度心衰敏感性更高穩(wěn)定性常溫72小時常溫4小時4C 24小時血樣送至實驗室的時間更充分清除腎臟（部分），主要經(jīng)其他未知機制受體, NEP, 腎臟及可能存在其他途徑在腎功能不全患者未發(fā)現(xiàn)區(qū)別化驗方法NT-proBNP 檢測方法為羅氏唯一專利所有多種(Biosite, Bayer, Abbot)所有試驗室數(shù)據(jù)可以共享第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BNP / NT-proBNP的臨床應用診斷：判斷左室功能不全，用于心衰的診斷、鑒別診斷優(yōu)化心血管病的診斷流程危險分層判斷預后治療監(jiān)測、指導治療第十二張，PPT

8、共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中起到一定的作用，尤其對于門診、急診科醫(yī)生來說是一非常有用的診斷手段。NT-proBNP診斷第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月考慮其他診斷正常ECG, 胸片, 腦鈉肽提示心臟病 ESC急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒 繼續(xù)第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性

9、的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93和95；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91和80。NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預后良好。腎功能不全，腎小球濾過率75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%8

10、2%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預測值陽性預測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病人因急性呼吸困難來急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血

11、性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP檢測的影響因素: 腎功能衰竭?第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICON研究顯示腎功能對NT-proBNP的影響:雖然慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平比無慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但腎臟疾病對NT-proBNP的水平的影響程度遠小于心力衰竭對NT-

12、proBNP的水平的影響程度.因此研究結(jié)論指出NT-proBNP檢測診斷急性心衰的三重界值: 當患者年齡75歲時, 合適的界值是1800pg/ml無需根據(jù)腎功能對其進行調(diào)整。第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月研究顯示：無論BMI多少，性別，是否有糖尿病，NT-proBNP檢測的三重診斷界值和排除界值同樣適用。因此我們需要牢記排除界值300pg/ml和診斷界值450/900/1800pg/ml 第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和長期預測穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估NT-proBNP預后第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于202

13、2年6月 NT-proBNP的預后意義短期長期第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭病人的60天死亡率第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭 :短期5%18%第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭: 長期Januzzi et al. Arch Intern Med 2006第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月N=182Decrease 30% - 25%Decrease 30% - -30%Increase 30% - 80%6 個月Bettencourt P et al. Circulation 2004

14、;110:2168NT-proBNP監(jiān)測住院患者失代償性心力衰竭的住院患者第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭的預后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強的預后不良(包括死亡)的預測指標.所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢測NT-proBNP急性心力衰竭, 5000 pg/ml 是短期預后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT

15、-proBNP除對急性左心衰有很強的預測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強的評估作用.第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征的危險評估第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110盡管入院時患者NT-proBNP為低水平 (基礎(chǔ)值 250 ng/L), 但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險。若患者NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險在增

16、加。急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預后NT-proBNP是獨立的很強的對不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評估的標志,對冠心病并發(fā)的心衰或死亡預測價值更強.穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險性成比例,即升高水平越高,危險性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(或盡早)檢測NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時升高者,應考慮早期

17、介入治療.入院24-72小時應再次檢測NT-proBNP,出院后應3-6個月再測,這比入院時僅測一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)250pg/ml提示不良預后.第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NT-proBNP的變化可以指導治療第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-proBNP檢測監(jiān)視病情變化和指導治療經(jīng)觀察顯示,對急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療NT-proBNP下降30%是合理的目標.如果沒有測基線時的水平,治療目標為NT-proBNP5000pg/ml因為對一個患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測相應指標,包括臨床情況和生化指標,測量NT-proBNP的頻率最理想為三個時間點: -基線/就診時(為診斷,分類和指導初始治療) -治療后2-3天 -感覺到病情穩(wěn)定后,以評估出院的可行性和治 療強度