重癥急性胰腺炎的強化治療措施

1、重癥急性胰腺炎的強化治療措施重癥急性胰腺炎的強化治療SAP的治療面前的三座大山： 治療時間長； 治療費用高； 死亡率高?？傮w的救治成功率已達8590%。MD模式下的強化治療具有以下三個方面的特點：時間依從性：統(tǒng)籌性：目標性：時間依從性6h：病因處理，越快越好7-24h：液體復蘇達標最佳時間 48h-7d：啟動EN72小時內(nèi)：CRRT的最后界限“一站式無縫”急救模式，對于發(fā)病72小時內(nèi)的AP均應在ICU內(nèi)觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴重程度轉(zhuǎn)移至合適病房。統(tǒng)籌性：（具備3R原則） 合理救治病房、治療策略、合理實施順序目標性：強化治療時間窗是發(fā)病72小時內(nèi)需要達到強化治療措施的療效SAP的強化

2、治療措施Intestine（一）診斷（二）液體管理（三）ACS的處理（四）臟器功能支持（五）控制和緩解SIRS（六）早期營養(yǎng)支持（七）抗生素的應用確診重癥急性胰腺炎病史化驗檢查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像學CT和增強CT：必備B超：主要是膽道MRCP：膽道腹部平片：消化道穿孔（一）診斷（一）病因鑒別與處理“假性重癥胰腺炎”病生相同，機制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指腸側(cè)后壁穿孔、結(jié)腸、腎臟、胃部手術(shù)等。無胰酶激活：全身中毒或胰腺周圍器官的炎癥導致的胰腺水腫。膽源性SAP的診斷（同時）： 發(fā)病72h內(nèi)，總膽紅素和/或轉(zhuǎn)氨酶升高； 影像學依據(jù)； 排除其它病因。 同時具有膽源性SAP和高脂血癥性SA

3、P的特征時，可以檢測PCT進一步區(qū)分。（一）病因鑒別與處理（一）病因鑒別與處理膽源性胰腺炎（ABP）分型： 非梗阻型 非手術(shù)治療 梗阻型 ERCP和鼻膽管膽道引流 非完全梗阻型 急性膽源性假性胰腺炎合并膽管阻塞或膽管炎，應在早期（24-48小時內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行胰膽造影（ERCP），對于病情不穩(wěn)定的患者，如果ERCP不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮肝膽囊引流。（一）病因鑒別與處理高脂血癥：48小時處理血漿置換（PE）：2.5L/h, 2000-3000ml, 3-5d血液通過膜式血漿分離器(DFPP)血脂吸附聯(lián)合血液濾過“五聯(lián)療法”Hyacinth, et al. Alcohol as a Risk F

4、actor for Pancreatitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. JOP. 2009 ; 10(4):387-392.（一）病因鑒別與處理酒精性胰腺炎沒辦法！1drinks=12g（一）病因鑒別與處理高鈣迅速降低血鈣(4 mm01L UO05 ml HCT44救援階段2.復蘇策略-早期控制性液體復蘇策略(6方面) 液體種類：晶體與膠體 晶體首選乳酸林格氏液。 代謝性酸中毒？（肝功能正常-乳酸林格氏液） 0.9%氯化鈉 5%葡萄糖 膠體-白蛋白、血漿、全血等 晶體：膠體=2:1救援階段2.復蘇策略-早期控制性液體復蘇策略(6方面) 液體

5、輸注途徑 靜脈-方便、快速、直接、迅速改善血流動力學 -過量：心、肺功能降低、胰腺周滲出液增加、體液的潴留 經(jīng)結(jié)腸灌注補液-避免液體過量；降低腸、肝和胰腺的損傷。機制：通過調(diào)控結(jié)腸水通道蛋白水平來有效地、主動地控制結(jié)腸對液體吸收的速度。救援階段2.復蘇策略-早期控制性液體復蘇策略(6方面) 液體輸注速率 510 ml.kgh救援階段2.復蘇策略-早期控制性液體復蘇策略(6方面) 輸注液體總量 入院當天輸液總量一般占其2530為宜。 4h評估一次 達標標準（兩項或以上）： HR120次min MAP 6585 mmHg HCT3035 UOl m1.kgh Mao EQ，Tang YQ，F(xiàn)ei

6、J，et a1Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stageJ，Chin Med J(En91)，2009，122(2)：169173救援階段2.復蘇策略-早期控制性液體復蘇策略(6方面) 液體復蘇終點 消除氧債-金標準救援階段2.復蘇策略-早期控制性液體復蘇策略(6方面) 并發(fā)癥 腹腔間隔室綜合征(ACS) 急性肺水腫 AKI調(diào)整體液分布階段晶體：膠體=1:1-3 精確計算單位時間內(nèi)進入血循環(huán)內(nèi)的體液量； 利尿劑、血液凈化的方法排出體外。體液平衡維持階段負水平衡-防止局部滲出加重、防止感染和MODS。 嚴

7、格記錄24 h機體的液體出、入量，制訂嚴密的液體管理模式。機體再水化階段目的：恢復細胞內(nèi)液的長期丟失 5的葡萄糖，兼顧補鉀。時機：IAH開始（12mmHg）目標：24小時內(nèi)，IAP20mmHgJan J De Waele, et al. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Critical Care 2005；9:R452-R457Ther Apher Dial. 2005;9(4):355-61手術(shù)方式引流滲液，避免過度分離胰周組織原則上胰包膜不打開延遲關(guān)腹：72小時內(nèi)關(guān)腹 *優(yōu)點

8、迅速改善器官功能和繼續(xù)強化非手術(shù)窗口*缺點 腸腔過度膨脹致腸道灌注和回流障礙引發(fā)腸漏呼吸功能異常(下述任何一項)呼吸困難 R30次min SaO2：95 PaO2：75 mmHg 在經(jīng)過6 h的液體復蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應接受有創(chuàng)機械通氣和60100高吸入氧濃度。Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556

9、64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503 （四）臟器功能支持-呼吸休

10、克病人盡早機械通氣：“早上早下”提高吸入氧濃度改善缺氧：60%100%目標：PaO280mmHg6小時內(nèi)達到Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE

11、ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503（四）臟器功能支持-呼吸（四）臟器功能支持-腎臟病因：30分鐘內(nèi)完成腎前性：休克腎性：ACS鑒別少尿：補液試驗；避免過度輸液預防AKI感染期出血Vit C 5-10g/d烏斯他汀90萬U/d ,2W

12、CRRT：控制血Cr300mol/L水平疏通腸道：24小時完成生理鹽水灌腸：糞便排出增加腸道蠕動藥物：新斯的明瀉藥：大承氣湯、生大黃、硫酸鎂、潤滑性瀉藥（四）臟器功能支持-呼吸血糖嚴格控制水平：；1224h內(nèi)低T3綜合癥(euthyroid sick syndrome, ESS )原則上不替代治療FAP時極度低下需替代，但存爭議。Life Sci 1997; 60: 21832190N Engl J Med. 2001;345:13591367. （四）臟器功能支持-內(nèi)分泌（五）控制和緩解SIRS藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素血液濾過發(fā)病72小時內(nèi)應用和暫無手術(shù)指征模式SAP：高流量短時血

13、液濾過(SVVH)FAP：高流量持續(xù)血液濾過(CVVH)停止指征：SIRS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR 90/minRR 20/min開始時間：48小時-1周營養(yǎng)啟動的基礎(chǔ)條件初期復蘇達標IAP2W:逐漸完全過度到TEN1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care

14、 Med. 2004;32(12):2524-36. 途徑鼻空腸、PEGJ、空腸造瘺；鼻胃管禁用過Treiz韌帶以下20cmMerola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. 2007; 8(5 Suppl):645-96.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Entera