《骨關(guān)節(jié)炎》ppt課件(PPT 62頁(yè))

1、骨關(guān)節(jié)炎 葉俏嘉興市第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1h第1頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎是一種最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病2h第2頁(yè)，共62頁(yè)。概念流行病學(xué)病因及機(jī)制診斷及鑒別診斷治療骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)3h第3頁(yè)，共62頁(yè)。以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損害(變性、破壞及骨質(zhì)增生)為特征的一種慢性關(guān)節(jié)退行性病變。 定義軟骨破壞骨質(zhì)增生4h第4頁(yè)，共62頁(yè)。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生除關(guān)節(jié)軟骨損害外，可累及整個(gè)關(guān)節(jié)（包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉）典型臨床表現(xiàn)為疼痛和僵硬，長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后尤明顯定義5h第5頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎的分類國(guó)際骨骼關(guān)節(jié)會(huì)議分類原發(fā)性：病因不明者，即特發(fā)性繼發(fā)性：

2、有明確致病因素，如炎癥后（性）關(guān)節(jié)炎、代謝性關(guān)節(jié)炎、 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變等據(jù)關(guān)節(jié)受累部位分類局限性：局限于某一部位，如膝、髖、手等全身性：三個(gè)以上關(guān)節(jié)受累據(jù)是否伴有癥狀分類癥狀性：常伴關(guān)節(jié)炎癥無(wú)癥狀性：僅有放射學(xué)改變，常無(wú)關(guān)節(jié)炎癥臨床常說(shuō)的骨關(guān)節(jié)炎主要指原發(fā)性6h第6頁(yè)，共62頁(yè)。好發(fā)部位 頻繁使用的關(guān)節(jié) 手 足 膝 髖 脊柱 其他7h第7頁(yè)，共62頁(yè)。流行病學(xué)放射學(xué)膝OA60歲以上女性, 42.8%60歲以上男性, 21.5%Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071主要發(fā)生于40歲以上人群，女性多見(jiàn)北京膝OA ：林錦洪

3、，等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2005; 9(12): 718-720 廣州膝OA： 45歲以上, 54.5%上海膝OA： 40歲以上, 44.6%Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 8h第8頁(yè)，共62頁(yè)。流行病學(xué)癥狀性膝OA60歲以上女性, 15.0%60歲以上男性, 5.6 %Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071北京膝OA ：林錦洪，等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2005; 9(12): 718-720 廣州膝OA： 45歲以上, 9.6%上海膝OA： 40歲以上, 7.2%Du

4、H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 Dai SM, et al. J Rheumatol, 2003; 30 (10): 2245-51 15歲, 4.1%(95%CI 3.64.6%), 男:女=1:3.39h第9頁(yè)，共62頁(yè)。流行病學(xué)中西方比較Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-2265歲，膝OAZhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071癥狀性O(shè)A癥狀性O(shè)A放射學(xué)OA放射學(xué)OA膝內(nèi)側(cè)OA膝內(nèi)側(cè)OA膝外側(cè)OA膝外側(cè)O

5、APrevalence rate (%)北京 白人男性女性10h第10頁(yè)，共62頁(yè)。流行病學(xué)中西方比較65歲，手OAZhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40癥狀性O(shè)A癥狀性O(shè)A放射學(xué)OA放射學(xué)OAMCP癥狀OAMCP癥狀OAMCP放射OAMCP放射OAPrevalence rate (%)北京 白人男性女性11h第11頁(yè)，共62頁(yè)。流行病學(xué)中西方比較Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-96074歲，髖OAPrevalence rate (%)北京 白人男性女性放射學(xué)O

6、A放射學(xué)OA0.8%0.8%4.2%3.6%12h第12頁(yè)，共62頁(yè)。G1G3遺傳G5G4G6G7G8G2E1E3環(huán)境E5E4E6E7E8E2病因13h第13頁(yè)，共62頁(yè)。病因高 齡：軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降；軟骨細(xì)胞的合成功能 下降，關(guān)節(jié)保護(hù)組織退行性變機(jī)械負(fù)荷：過(guò)度使用、肥胖、股四頭肌力量薄弱，形狀異常、關(guān)節(jié)松弛、職業(yè)因素致關(guān)節(jié)磨損女性：累及關(guān)節(jié)多，患病率高，圍絕經(jīng)期雌激素下降后尤明顯，已證實(shí)軟骨細(xì)胞有雌激素受體營(yíng)養(yǎng)：維生素C、E等的抗氧化活性可消除細(xì)胞代謝過(guò)程的氧自由基及ROS，在軟骨修復(fù)中起作用遺傳：可能是多基因異常而非單基因缺陷骨密度：骨密度與OA關(guān)系的研究結(jié)果不統(tǒng)一14h第14頁(yè)，共

7、62頁(yè)。BMD增高是OA發(fā)生的危險(xiǎn)因素1972年，F(xiàn)oss and Byers首先報(bào)道髖部骨折者較少患有髖OABMD較低者，髖部骨折發(fā)生的比例增高BMD較高者，髖OA發(fā)生的比例增高因此，OA與骨質(zhì)疏松的發(fā)生呈負(fù)相關(guān) Foss MVL, Byers PD. Ann Rheum Dis 1972;31:259-64 15h第15頁(yè)，共62頁(yè)。But 另有研究發(fā)現(xiàn)椎骨OA患者的BMD增高不僅在病變部位，遠(yuǎn)離病變部位仍增高 腕掌和掌指關(guān)節(jié)OA患者中四肢骨量明顯比正常人高，膝OA患者和指間關(guān)節(jié)OA患者無(wú) 該關(guān)系 BMD值與癥狀性手OA的發(fā)生無(wú)相關(guān)性BMD增高與骨贅形成相關(guān)，但與關(guān)節(jié)間隙狹窄不相關(guān) Har

8、t DJ, et al. Arthritis Rheum 2002;46:92-9可能是OA部位與所選測(cè)定BMD部位不同所致16h第16頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程17h第17頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程18h第18頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程19h第19頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程20h第20頁(yè)，共62頁(yè)。OA是軟骨細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者之間分解和合成代謝失衡的結(jié)果生物力學(xué)、生物化學(xué)、炎癥及免疫因素均參與發(fā)病過(guò)程O(píng)A實(shí)質(zhì)21h第21頁(yè)，共62頁(yè)。軟骨細(xì)胞合成膠原和蛋白聚糖減少軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生蛋白水解酶增加炎性介質(zhì)及調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子作用軟骨細(xì)胞凋亡、衰老發(fā)病機(jī)制Sy

9、nthesisDegradationExtracellular matrix 22h第22頁(yè)，共62頁(yè)。骨關(guān)節(jié)炎是炎癥性疾病退化性細(xì)胞因子：IL-1、TNF促合成代謝生長(zhǎng)因子：IGF-1（胰島素樣生長(zhǎng)因子）、TGF-、BMP-2、BMP-7(骨形成蛋白)滑膜、軟骨及其他組織的抗炎或調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子23h第23頁(yè)，共62頁(yè)。OA是一種自身免疫病嗎？Niebauer GW, et al. 1987, 犬OA模型 血清抗I型膠原抗體陽(yáng)性率53%，抗II型膠原抗體56% 滑液抗I型膠原抗體陽(yáng)性率91%，抗II型膠原抗體88%Nishioka的研究組致力于尋找OA的自身抗體 2001，血清抗CILP， O

10、A 10.5%， RA 8.0% 2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%， RA 13% 2002，血清抗YKL-39， OA 11.1%， RA 11.8% 2004，血清抗磷酸丙糖異構(gòu)酶，OA 24.7%，RA 6% 2004，血清抗fibulin-4， OA 23.9%， RA 8.9%24h第24頁(yè)，共62頁(yè)。疼痛：最主要癥狀，活動(dòng)時(shí)加重，休息后減輕晨僵：關(guān)節(jié)膠化現(xiàn)象，時(shí)間短，50需警惕合并其他疾病生化標(biāo)志物主要包括反映軟骨合成及分解代謝的物質(zhì)，至今未發(fā)現(xiàn)可診斷OA的特異標(biāo)志物34h第34頁(yè)，共62頁(yè)。反映軟骨破壞的生物學(xué)標(biāo)志II型膠原片斷(C端肽和N端肽) 尿C端肽含

11、量可反映軟骨受損程度蛋白聚糖的降解產(chǎn)物粘多糖(GAG) 血清、滑液中GAG含量可用于判斷病情活動(dòng)，檢測(cè)方便、重復(fù)性好血清和滑液中軟骨寡基質(zhì)蛋白(COMP) 目前應(yīng)用最多的關(guān)節(jié)軟骨標(biāo)志物，血清COMP升高與OA進(jìn)展有關(guān)硫酸角質(zhì)素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原)35h第35頁(yè)，共62頁(yè)。反映軟骨合成的生物學(xué)標(biāo)志II型膠原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP) 滑液PIICP升高與OA的放射學(xué)進(jìn)展相關(guān) 血清PIIANP降低提示OA軟骨的修復(fù)缺失軟骨源性維甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降與膝關(guān)節(jié)軟骨降解的增加相關(guān)硫酸軟骨素非膠原蛋白YKL-4036h第36頁(yè)，共62頁(yè)。滑液檢查滑液量增多，輕度炎

12、性改變，透明淡黃色（偶渾濁或血性滲出）白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，多在2.0106/L以下，淋巴細(xì)胞為主；白蛋白中度增高，LDH增高，葡萄糖含量同血糖可發(fā)現(xiàn)軟骨和（或）骨碎片37h第37頁(yè)，共62頁(yè)。診斷一般依據(jù)臨床表現(xiàn)及X線診斷，排除其他炎癥性關(guān)節(jié)病目前采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)區(qū)分OA和炎性關(guān)節(jié)病意義較大，對(duì)OA早期診斷意義有限EULAR于2009、2010年分別制定手OA、膝OA診斷推薦意見(jiàn)，該建議利于OA早期診斷38h第38頁(yè)，共62頁(yè)。鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎39h第39頁(yè)，共62頁(yè)。去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防發(fā)生發(fā)展控制癥狀，改

13、善生活質(zhì)量延緩關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展 抗炎治療 軟骨保護(hù) 免疫療法 基因療法改善病情藥物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs治療40h第40頁(yè)，共62頁(yè)。骨 關(guān) 節(jié) 炎 治 療 概 要（多學(xué)科綜合治療）非手術(shù)治療手術(shù)治療非藥物治療藥物治療病人教育自我保健心理輔導(dǎo)減肥關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力強(qiáng)化訓(xùn)練輔助支具物理療法職業(yè)療法針刺療法口服止痛藥NSAIDs阿片類氨基葡萄糖雙醋瑞因 關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸外用關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)骨軟骨移植術(shù)軟骨細(xì)胞移植術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)干細(xì)胞組織工程基因治療41h第41頁(yè)，共62頁(yè)。非藥物治療 社會(huì)支持 教育 輔助設(shè)施/矯形器

14、減少負(fù)重 熱療 肌力訓(xùn)練 活動(dòng)度訓(xùn)練42h第42頁(yè)，共62頁(yè)。文明的支撐 Blount,1956“Dont throw away the cane” 膝、髖骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療是減肥超重的骨關(guān)節(jié)炎患者減掉至少5的體重后，將會(huì)明顯地減輕身體殘疾。減輕10大幅度地改善身體殘疾43h第43頁(yè)，共62頁(yè)。保羅布蘭德醫(yī)生說(shuō)， “疼痛是上帝給人的禮物”從醫(yī)學(xué)角度講正是讓人不舒服的疼痛之類感覺(jué)對(duì)人體有保護(hù)作用。適度的病人能接受的疼痛是有益的讓病人了解和接受自己的疾病比治療更重要44h第44頁(yè)，共62頁(yè)。 藥物治療-控制癥狀對(duì)乙酰氨基酚：首選，最安全，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝腎毒性NSAIDs：抗炎、止

15、痛、軟骨保護(hù)，使用時(shí)必須評(píng)估患者胃腸道、肝腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，首先應(yīng)用最低有效劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥：中樞性鎮(zhèn)痛，用于中重度患者及對(duì)NSAIDs有禁忌者，有曲馬朵、右丙氧酚、可待因，后兩個(gè)有成癮性，一般不單獨(dú)使用注射類藥物：糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸，控制癥狀同時(shí)改善疾病進(jìn)展45h第45頁(yè)，共62頁(yè)。膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)最常用，單次劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松50mg緩解疼痛療效良好，持續(xù)2-3周，短于HA的療效去炎松的效果稍優(yōu)于倍他米松(持效4周)不良反應(yīng)輕微間隔3個(gè)月，4次/年關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛（非炎癥性），對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效不佳。Altman, et al

16、. J Rheumatol. 1998;25:2003.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素Bellamy N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005328Arroll B, Goodyear-Smith F. BMJ. 2004 Apr 10;328(7444):869 46h第46頁(yè)，共62頁(yè)。適用于對(duì)非藥物治療、止痛藥無(wú)效、對(duì)NSAIDs有禁忌者增加滑液的潤(rùn)滑作用減緩震蕩、鎮(zhèn)痛增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成水平，減少軟骨蛋白聚糖降解維持關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)關(guān)節(jié)液的粘彈,保護(hù)滑膜細(xì)胞抑制炎癥E.A. Balazs (1982) in Disorder

17、s of the Knee, J.B. Lippincott透明質(zhì)酸47h第47頁(yè)，共62頁(yè)。關(guān)節(jié)腔注射HA的薈萃分析48h第48頁(yè)，共62頁(yè)。軟骨保護(hù)劑減少軟骨降解、增加軟骨合成具有改變結(jié)構(gòu),阻止疾病進(jìn)展的藥物延緩病變進(jìn)展,宜早期長(zhǎng)期應(yīng)用 藥物治療-改善病情 DMOADs49h第49頁(yè)，共62頁(yè)。X-ray 分級(jí)和治療反應(yīng)50h第50頁(yè)，共62頁(yè)。改變病情藥物-硫酸氨基葡萄糖1969年第一個(gè)被認(rèn)為可改變OA病情的藥物口服制劑，至少90%被吸收，吸收后4小時(shí)達(dá)到關(guān)節(jié)軟骨對(duì)軟骨有特殊的趨向性，并由軟骨細(xì)胞結(jié)合到蛋白聚糖，再分泌到軟骨細(xì)胞外基質(zhì)51h第51頁(yè)，共62頁(yè)。硫酸氨基葡萄糖作用機(jī)制關(guān)節(jié)軟

18、骨的天然成份合成GAG和HA的特異物質(zhì)和刺激物,增加特異性 II型膠原的合成抑制破壞關(guān)節(jié)軟骨的酶,抑制氧自由基產(chǎn)生, 阻斷OA的病理過(guò)程不依賴抑制PG的抗炎止痛作用逆轉(zhuǎn)IL-1對(duì)軟骨代謝的不良影響52h第52頁(yè)，共62頁(yè)。鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為游離的氨基葡萄糖，沒(méi)有證據(jù)表明二者之間有療效差異國(guó)外的臨床試驗(yàn)，氨基葡萄糖的劑量均為1500 mg/d，國(guó)內(nèi)往往應(yīng)用劑量不足奧泰靈(進(jìn)口鹽酸氨基葡萄糖)，750mg/粒 每日兩粒，服用方便53h第53頁(yè)，共62頁(yè)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA 慢性下背痛（LBP）伴退行性腰椎骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者，與安慰劑相比，口服氨基葡萄糖在6個(gè)月和1年后不能減輕其疼痛相關(guān)殘疾，副作用和安慰劑相當(dāng)，2010年1月服用含葡糖胺和軟骨素的補(bǔ)充劑以減輕髖骨和膝骨骨關(guān)節(jié)炎疼痛，2011年9月54h第54頁(yè)，共62頁(yè)。在細(xì)胞膜減少細(xì)胞膜表面表達(dá)IL-1R的數(shù)量在細(xì)胞膜內(nèi)抑制IL-1轉(zhuǎn)化酶的活性，減少I(mǎi)L-1前體向有活性的IL-1轉(zhuǎn)化抑制IB