肺栓塞專題知識講座講義課件

1、肺栓塞專題知識講座1定義與病因病理2臨床表現(xiàn)3輔助檢查與處理原則4護(hù)理措施教 學(xué) 內(nèi) 容 肺栓塞（PE) 是指靜脈系統(tǒng)或右心內(nèi)形成的血栓脫落，或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，血栓栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支動(dòng)脈，致使所供應(yīng)的肺組織循環(huán)障礙而引起的病理生理征病 因靜脈血栓形成心臟病妊娠和產(chǎn)后腫瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈血栓形成其他：肥胖，長期口服避孕藥 血栓栓子下肢深靜脈血栓占90%非血栓栓子包括腫瘤，細(xì)菌，脂肪，羊水，空氣等病 因靜脈血栓形成靜脈血流滯緩血管內(nèi)膜損傷血液高凝狀態(tài)病 因心臟病心房顫動(dòng) 風(fēng)濕性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟粘液瘤腫瘤形成瘤栓激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成病 因妊娠和產(chǎn)后妊娠激發(fā)凝血

2、因子和血小板增加，使血液處于血栓前狀態(tài)妊娠后期 子宮壓迫下腔靜脈和雙側(cè)髂靜脈分娩時(shí)存在羊水栓塞 病 因原發(fā)性肺動(dòng)脈血栓形成 先天性肺動(dòng)脈畸形，引起管腔狹窄或在后天的基礎(chǔ)上引起肺動(dòng)脈管壁損傷，引起血流緩慢，形成血栓，當(dāng)胸部震動(dòng)，胸內(nèi)壓急劇增高時(shí)皆可引起血栓脫落其他：肥胖，長期服用避孕藥等都是高危因素病 理肺栓塞單發(fā)或多發(fā)雙側(cè)多于單側(cè)右側(cè)多于左側(cè)下葉多于上葉按分子大小分型單發(fā)型多發(fā)型巨大型病 理單發(fā)性阻塞動(dòng)脈終末血管，側(cè)支循環(huán)建立快，血栓易機(jī)化，易誤診為肺炎病理多發(fā)型梗塞區(qū)突出于肺表面，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，呈紫紅色，表面易形成纖維素滲出，使兩層胸膜粘連肺組織壞死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物質(zhì)減少，換氣障

3、礙，引起呼吸困難栓塞后易感染大塊血環(huán)脫落后，形成肺動(dòng)脈高壓，影響右心播出量，引起右心功能不全，導(dǎo)致心衰病 理巨大栓子猝死型 阻塞右房室瓣口或肺動(dòng)脈主干，右心室流出道嚴(yán)重受阻，右室無法將回心血泵出，導(dǎo)致右心腔壓力在短期內(nèi)異常增高，兩側(cè)心腔出現(xiàn)懸殊壓力差或異常增高的肺動(dòng)脈高壓，引起冠狀動(dòng)脈突然閉塞，導(dǎo)致猝死巨大栓子急性右心衰竭型栓子阻塞較大的肺動(dòng)脈分支，造成50%以上肺梗塞，側(cè)支循環(huán)一時(shí)難建立，廣泛肺小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，肺動(dòng)脈壓急劇上升，右室壓力上升，無法將體循環(huán)回流血完全排出，右室急劇擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰，急性肺心病肺栓塞起病急，死亡率高，誤診率和漏診率高典型癥狀：呼吸困難 胸痛 咯血臨床表現(xiàn)低熱緊張胸

4、膜炎性腦缺血呼吸淺快80-90%11-20%40-70%20%43%呼吸困難胸痛發(fā)熱暈厥咯血情緒改變臨床表現(xiàn)呼吸困難輕者呈陣發(fā)性過度換氣和活動(dòng)后氣短，嚴(yán)重者呈持續(xù)性呼吸困難，呼吸淺快，可達(dá)40-50次分胸痛 胸膜炎性胸痛，表現(xiàn)為呼吸，咳嗽時(shí)胸痛加劇，提示小的周圍肺血管栓塞或肺梗死心絞痛樣疼痛，表現(xiàn)為胸骨后非對稱性壓榨感，可向肩胛和頸部放射，提示大血管栓塞引起肺動(dòng)脈急性擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈缺血臨床表現(xiàn)發(fā)熱多為低熱，少數(shù)有中度以上發(fā)熱暈厥因心排血量急劇降低導(dǎo)致腦缺血，提示大血管急性栓塞，可為肺栓塞的唯一 或首發(fā)癥狀可以出現(xiàn)心悸，心動(dòng)過速，發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降或休克咯血少量咯血，為鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘?/p>

5、紅色，提示肺梗死臨床表現(xiàn)癥狀分型無癥狀型肺栓塞面積在20%以下有癥狀型肺栓塞面積在50%以上不同程度臨床癥狀和表現(xiàn)致死型肺栓塞面積80%以上立即死亡輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龊Y選性指標(biāo)，以就診時(shí)臥位，未吸氧，首次的測量值為準(zhǔn)特點(diǎn)：低氧血癥，低碳酸血癥D-二聚體敏感性高達(dá)92%-100%，但特異度較低，僅為40%-43%主要價(jià)值是能排除APTE輔助檢查影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈CT肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)（軟道征）或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影是重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性90%，特異性78%-100%輔助檢查影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%，特異性95%-

6、98%直接可見肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軟道征的血流阻斷間接可見肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲輔助檢查X胸片肺紋理稀疏，纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征輔助檢查超聲心動(dòng)圖提示診斷，預(yù)后評估及排除其他心血管疾病心電圖處理原則及時(shí)正確診斷和處理是治療的關(guān)鍵處理原則急救處理18273645心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路胸痛止痛抽血檢查動(dòng)脈血?dú)夥治黾m正右心衰心律失常休克補(bǔ)液監(jiān)測中心靜脈壓對癥處理絕對臥床面罩吸氧肝素慎用：年齡60歲 異常凝血 尿毒癥 酒精肝 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓處理原則抗凝治療禁用兩個(gè)月內(nèi)有腦溢血肝腎功能不全出血性疾病活動(dòng)性消化性潰瘍十天內(nèi)剛

7、做過大手術(shù)（尤其是顱內(nèi)手術(shù)或眼科手術(shù)）亞急性感染性心內(nèi)膜炎處理原則抗凝治療華法林首次劑量2-4mg，作用快，口服后36-48小時(shí)達(dá)高峰，維持量1-2mg注意事項(xiàng)乙胺碘呋酮，西咪替丁，奎尼丁和復(fù)方新諾明等均可增加華法林作用巴比妥，口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素能抑制其作用食用綠葉蔬菜也會(huì)降低華法林作用孕婦禁用，產(chǎn)后可用，因母乳中的華法林代謝產(chǎn)物無抗凝作用處理原則溶栓治療溶栓治療的理念肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血流灌注，逆轉(zhuǎn)右心功能不全，改善肺毛細(xì)血管血流量主要目的是迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能，減少或消除對左室舒張功能影響，改善左室功能，可使心源性休克逆轉(zhuǎn)，降低病死率溶栓可改善肺組織灌注，預(yù)防慢性肺

8、動(dòng)脈高壓的形成，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后溶解深靜脈血栓，減少栓子來源，減少栓塞復(fù)發(fā)和由此產(chǎn)生的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓溶栓可迅速減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用處理原則溶栓治療溶栓藥物鏈激酶尿激酶重組組織型纖維蛋白溶酶原（rt-PA）100mg靜點(diǎn)，時(shí)間大于2小時(shí)處理原則溶栓治療絕對禁忌癥患者有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物近兩個(gè)月內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史相對禁忌癥近兩周內(nèi)大手術(shù)分娩或創(chuàng)傷10日內(nèi)做過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿，胸穿妊娠，房顫，胃腸道潰瘍，出血體質(zhì)處理原則手術(shù)治療下強(qiáng)靜脈濾器植入，預(yù)防肺栓塞發(fā)生經(jīng)導(dǎo)管溶栓肺動(dòng)脈血栓摘除護(hù)理措施急救護(hù)理 發(fā)生肺栓塞 立即通知醫(yī)生 絕對臥床

9、制動(dòng) 避免劇烈搬動(dòng)和翻身 防止栓子脫落護(hù)理措施急救護(hù)理心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測呼吸，脈搏，心率，心電圖，血壓的變化尤其注意血氧飽和度的變化，其數(shù)值必須保持在95%以上觀察尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量護(hù)理措施急救護(hù)理持續(xù)高流量吸氧，給予雙鼻導(dǎo)管或面罩吸氧6-8L，必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸迅速建立靜脈通路，保證各種藥物及時(shí)輸入，控制輸液速度，警惕肺水腫，伴有休克者用升壓藥時(shí)使用微量泵入備齊各種急救物品，床邊常規(guī)備吸痰器，處于功能狀態(tài)護(hù)理措施心理護(hù)理病人突然呼吸困難，有瀕死感，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理給予病人精神安慰及心理支持，告訴患者醫(yī)院先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)力量，增加病人的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施休息與活動(dòng)病人絕對臥床休息，床上大小便，抬高患肢，行足背伸屈運(yùn)動(dòng)一些機(jī)械因素如肢體活動(dòng)，外力擠壓，加上纖溶系統(tǒng)作用，以及溶栓治療，都可導(dǎo)致血栓脫落發(fā)生肺栓塞，故禁止熱敷或按摩患肢護(hù)理措施藥物護(hù)理抗凝，溶栓藥物治療前評估病人有無禁忌癥觀察出血征象：有無血絲痰，咯血注射部位有無滲血或血腫，避免反復(fù)穿刺，拔針后適當(dāng)延長壓迫時(shí)間注意觀察患者意識，瞳孔的變化，以判斷有無顱內(nèi)出血預(yù)防出血誘因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用銳利剃須刀護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理備皮做過敏試驗(yàn)禁食水必要時(shí)備血護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位病情觀察藥物護(hù)理飲食護(hù)理并發(fā)癥觀