糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒護(hù)理課件

1、糖尿病并發(fā)乳 酸 性 酸 中 毒 護(hù)理 廣漢市人民醫(yī)院內(nèi)三科 楊明瓊疾病定義 1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據(jù)如pH7.35，血碳酸氫根20mmol/L，陰離子間隙18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為乳酸性酸中毒。疾病概述 一旦發(fā)生，病死率高，常高達(dá)50%以上。尤其血乳酸25mmol/L，則罕見存活者。起病較急。Diabetes Atlas comm

2、ittee. Diabetes Atlas, second edition. 2003實(shí)驗(yàn)室檢查1.血丙酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH值明顯降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴(kuò)大，可達(dá)2040mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。5.血酮體不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細(xì)胞10109/L以上可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴

3、惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。 酸中毒對(duì)循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)影響最大室性心律失常（高鉀），心肌收縮力降低（鈣的興奮收縮偶聯(lián)，酸中毒可以引起腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，但又阻斷其對(duì)心臟的作用，PH降至7.2時(shí)，上述作用相等，當(dāng)降至7.1以下，會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩，這是因?yàn)樗嶂卸究梢种颇憠A酯酶而使乙酰膽堿堆積。）以及血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低（血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其是毛細(xì)血管前括約肌最為明顯）?？诜堤撬幬?.雙胍類藥物和乳酸酸中毒許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20世紀(jì)50年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國(guó)家被停止應(yīng)用。已知苯

4、乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實(shí)踐證實(shí)苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)或由于劑量過大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內(nèi)蓄積之故，其在降血糖時(shí)，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA。鑒別診斷 臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中

5、毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA單獨(dú)存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，大多可明確診斷。 治療乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命：1.補(bǔ)液擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的

6、微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項(xiàng)：避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；選用血管活性物質(zhì)糾正休克時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。治療2.補(bǔ)堿糾酸(1)補(bǔ)堿制劑：碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHCO3改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏

7、出血管外；亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補(bǔ)堿方法：輕者口服碳酸氫鈉0.51.0g/次，3次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3%NaHCO3100150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量5001500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。二氯醋酸一般用量為3550mg/kg體重，每天量不超過4g。亞甲藍(lán)用量一般為15mg/kg體重，靜脈注射。如病

8、情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。治療3.補(bǔ)充胰島素糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。治療4.血液透析用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對(duì)鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他注意給病人有效吸氧；注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；每2h監(jiān)測(cè)血pH值、乳酸和電解質(zhì)；其他，參見DKA的一般措施。6

9、.除去誘因除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥，必要時(shí)使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。護(hù)理1 急救配合：立即停用雙胍類降糖藥，吸氧，改善缺氧狀態(tài)。迅速建立兩條以上靜脈通道，糾正失水，并根據(jù)年齡，心肺功能調(diào)節(jié)滴速。注意中心靜脈壓變化，預(yù)防腦水腫。2 監(jiān)測(cè)血糖：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖對(duì)患者的恢復(fù)有重要作用。3 胰島素的應(yīng)用 絕大多數(shù)患者都有胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，給予小劑量胰島素靜脈泵入每小時(shí)4-6U,每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，同時(shí)注意補(bǔ)充鉀鹽，調(diào)整補(bǔ)鉀速度，注意胰島素的不良反應(yīng)的觀察和

10、處理。4 遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本送檢 做好尿糖，尿酮，血糖，血鈉，血鉀，血二氧化碳結(jié)合力，血PH值，二氧化碳分壓的監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平。5 病情觀察；給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，呼吸，SPO2，注意生命體征變化。觀察呼吸頻率和深度，口唇指端有無紫紺，SPO2的變化，隨時(shí)調(diào)整氧流量。觀察體溫，如體溫升高，做血培養(yǎng)，明確有無菌血癥。注意神志瞳孔變化，觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。6 飲食護(hù)理觀察患者進(jìn)食情況，合理安排三大營(yíng)養(yǎng)素的攝入。一日三餐定時(shí)定量，限制糖的攝入，達(dá)到既能控制血糖，又能保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。7對(duì)癥護(hù)理休克患者注意保暖，觀察輸液速度意識(shí)模糊煩躁者應(yīng)專人看護(hù)，適當(dāng)制動(dòng)，必要時(shí)使用約束帶及床擋，防止墜床，脫管?；杳灾訌?qiáng)翻身 ，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。清醒患者取舒適臥位，給予心理支持，消除恐懼心理。暫未進(jìn)食的患者，做好口腔護(hù)理留置尿管者，做好尿管的護(hù)理。血液透析者觀察穿刺處有無滲血，保持局部清潔，預(yù)防感染。8 出院指導(dǎo)：讓患者及家屬掌握糖尿病基本知識(shí)，本病重在預(yù)防，盡量避免服用苯乙雙胍，選用二甲雙胍，年齡大于70歲，有肝腎功能不全者，應(yīng)禁用。定期監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，以保持血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定。護(hù)理體會(huì)糖尿病乳酸酸中毒發(fā)病急，常無特意性的癥狀及體征，診斷相對(duì)困難，且病情發(fā)展快，后果嚴(yán)重，病死率高，患者多伴有