第五篇第十章急性腎衰竭-ppt課件

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十二章急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）師帥帥 1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎損傷的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求AKIARF急性腎損傷與急性腎衰竭的關(guān)系 （AKI） （ARF）國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點(diǎn)是將對這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預(yù)。 講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別

2、診斷治療概 述 定義 指多種病因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征GFR廣義急性腎損傷：腎前性腎性腎后性狹義急性腎損傷：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN） 分類、腎前性AKI： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)腎動脈收縮 (4)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克)病因與發(fā)病機(jī)制腎前性因素導(dǎo)致的急性腎損傷1. 血管內(nèi)容量減少: 細(xì)胞外液丟失 (燒傷，腹瀉，嘔吐，利尿劑，消化道出血), 細(xì)胞外液滯留 (胰腺炎，燒傷，擠壓綜合征，創(chuàng)傷，腎病綜合征，營養(yǎng)不良

3、，肝功能衰竭)。2. 心輸出量減少: 心功能不全 (心肌梗死,心律失常，缺血性心臟病，心肌病，瓣膜病，高血壓，嚴(yán)重肺心病)。3. 外周血管擴(kuò)張: 藥物(降壓藥),膿毒癥, 其他 (腎上腺皮質(zhì)功能不全,高鎂血癥,高碳酸血癥，低氧血癥)。4. 腎血管嚴(yán)重收縮:膿毒癥，藥物 (NSAIDs, -阻滯劑),肝腎綜合征。5. 腎動脈機(jī)械閉鎖: 血栓, 其他 (栓塞, 創(chuàng)傷如血管成形術(shù))。如腎臟灌注不足持續(xù)存在，超過6小時則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） GFR 尿量，尿鈉，尿比重、腎性AKI1. 腎血

4、管性疾?。貉苎?，惡性高血壓，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，腎動脈機(jī)械閉塞（手術(shù)，栓子，血栓栓塞），腎靜脈血栓形成。2. 腎小球腎炎：感染后、膜增生性、急進(jìn)性腎炎（特發(fā)性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，PAN，韋格納氏綜合征，MPA，肺出血腎炎綜合征，過敏性紫癜，藥物）。3. 間質(zhì)性腎炎：藥物（青霉素，磺胺類，利福平，環(huán)丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，蘭索拉唑，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪類，呋塞米，布美他尼，別嘌呤醇，非甾體抗炎藥，高鈣血癥。4. 感染：膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征，特殊病因（軍團(tuán)菌，鉤端螺旋體，立克次體，漢坦病毒，念珠菌，瘧疾），特定器官受累（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，內(nèi)臟

5、膿腫，腎盂腎炎）。5. 浸潤：結(jié)節(jié)病，淋巴瘤，白血病。6. 結(jié)締組織病7. 腎小管壞死：腎缺血（長時間的腎前性），腎毒素（氨基糖甙類，造影劑，重金屬，有機(jī)溶劑，其他抗菌素），色素毒素（肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿），其它。8. 腎小管內(nèi)：結(jié)晶沉積（尿酸，草酸），甲氨喋呤，無環(huán)鳥苷，氨苯喋啶，磺胺類，茚地那韋，泰諾福韋移植排斥反應(yīng)，蛋白沉積（輕鏈，肌紅蛋白，血紅蛋白）。 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù) 但是如果無法解除，腎功能將逐漸降低，不可 逆損傷出現(xiàn)腎小管壞死、腎后性AKI急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎

6、血流動力學(xué)異常 腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等腎血流動力學(xué)異常機(jī)制（1）交感神經(jīng)過度興奮（2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮（3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多（4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少（5）管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK 、 PG腎缺血血液流變性質(zhì)改變（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙a酶活力 細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常細(xì)胞內(nèi)酸中毒（三）腎小管上皮脫落，管腔中

7、管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理腎小球腎小管ATN 病理改變光鏡： 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞 少尿型 非少尿型臨床表現(xiàn)腎的主要功能1、排泄代謝終產(chǎn)物2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、內(nèi)分泌功能(一)少尿型急性腎功能損傷 起始期 維持期 恢復(fù)期(一) 起始期 遭受病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的

8、腎實質(zhì)損傷 此階段AKI是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)典型為714天，也可短至幾天，長至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下,甚至無尿（ 100g 蛋白質(zhì) 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代謝型） 脂肪 提供熱量重要物質(zhì) （3）營養(yǎng)療法1. 控制水鈉入量“量出為入”原則 每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水 （約500ml） T 1 增加100 ml 監(jiān)測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥） (4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡2.防治高鉀血癥 限含鉀食物和藥物 去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染 治療代酸 不用庫存血(4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡 2 . 防治高鉀血癥 血鉀重度 EKG-Q

9、RS變化時緊急處理 10%葡萄糖酸鈣 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 11.2 % 乳酸鈉 40200ml iv 透析療法療效肯定 (4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平衡代謝性酸中毒的處理 輕度TCO215 HCO315mmol/L 可不處理或口服SB中度TCO2 15-8 HCO36.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)（九）多尿期的治療 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥（十）恢復(fù)期的治療 主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物復(fù)習(xí)思考題急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高容量的處