“兩慢病”全周期健康管理平臺建設(shè)方案

1、“兩慢病”全周期健康管理平臺建設(shè)方案 TOC o 1-5 h z 一、項目內(nèi)容3項目簡介3建設(shè)目標(biāo)3二、標(biāo)項一4采購清單4技術(shù)要求6平臺基礎(chǔ)要求6兩慢病數(shù)據(jù)庫建設(shè)要求6兩慢病健康指數(shù)管理7態(tài)勢感知與處置系統(tǒng)8醫(yī)生PC端工作平臺9醫(yī)生移動端工作平臺（釘釘）11居民移動端服務(wù)平臺13兩慢病管理駕駛艙14三、標(biāo)項二15采購清單15技術(shù)要求16平臺基礎(chǔ)要求16健康監(jiān)測云中心17隨訪平臺17居民體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)19系統(tǒng)對接20一、項目內(nèi)容11 項目簡介本項目響應(yīng)國家分級診療政策，以人民健康為中心，以老年高血壓、 糖尿病患者的全周期健康管理為切入口，以區(qū)域全民健康信息平臺為 支撐，并根據(jù)省委省政府對數(shù)字化

2、改革的部署要求，實現(xiàn)慢病“一網(wǎng) 通辦、閉環(huán)管理”，使老年人獲得“知健康、享健康、保健康”的健康 保障服務(wù)，構(gòu)建精密智控、精準(zhǔn)施策的數(shù)字化衛(wèi)生健康治理新機(jī)制。1.2.建設(shè)目標(biāo)對區(qū)域內(nèi)居民的健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗收集，并以此計算居民“健 康指數(shù)”。構(gòu)建以“健康指數(shù)”為評估工具，以居家智能健康管理為 有效補(bǔ)充、以結(jié)果性量化指標(biāo)為考核手段，以老年高血壓、糖尿病患 者的全周期健康管理為切入口，配合衛(wèi)生健康數(shù)字化改革、國家基本 公共衛(wèi)生服務(wù)項目等重要工作，圍繞高血壓、糖尿病的老年慢性患者、 高風(fēng)險人群，開展智慧化篩查評估、精準(zhǔn)化分級診療和個性化健康管 理，建立兩慢病篩查、評估、管理和數(shù)據(jù)聯(lián)通,醫(yī)患互動的醫(yī)防

3、融合 數(shù)字化管理新模式，實現(xiàn)慢病“一網(wǎng)通辦、閉環(huán)管理”，使老年人獲得 “知健康、享健康、保健康”的健康保障。對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、智能監(jiān)控檢測設(shè)備， 涵蓋居民健康管理、健康教育等服務(wù)功能，實現(xiàn)病人不同類型，不同 人群的分類精細(xì)化管理；從單純治病轉(zhuǎn)向為居民提供從疾病預(yù)防到健康管理的“全過程”的連續(xù)、綜合、動態(tài)服務(wù)，真正體現(xiàn)“以健康為二、標(biāo)項一1.采購清單序號系統(tǒng)模塊兩慢病數(shù)據(jù)庫慢病數(shù)據(jù)庫慢病數(shù)據(jù)庫體征數(shù)據(jù)庫體征數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)處理中心數(shù)據(jù)處理中心兩慢病健康指數(shù)管理兩慢病健康指數(shù)管理健康指數(shù)算法模型態(tài)勢感知與處置系統(tǒng)態(tài)勢感知數(shù)據(jù)中心態(tài)勢感知數(shù)據(jù)中心居民態(tài)勢感知預(yù)警越級診療提醒健康體征監(jiān)

4、測預(yù)警慢病未管預(yù)警服藥管理預(yù)警檢查化驗危急值預(yù)警體檢報告提醒醫(yī)生PC端工作平臺待辦事項待辦事項人員檔案管理人員檔案管理健康評估疾病評估心理評估睡眠評估行為管理評估健康報告健康報告健康目標(biāo)群組健康目標(biāo)個人健康目標(biāo)健康干預(yù)健康干預(yù)健康處方健康處方基礎(chǔ)知識庫膳食管理運動管理健康宣教管理醫(yī)生移動端工作平 臺（釘釘）待辦事項待辦事項患者管理患者管理移動態(tài)勢處置一鍵外呼智能外呼轉(zhuǎn)診/會診工具患者評估患者評估健康報告健康報告健康處方健康處方遠(yuǎn)程監(jiān)測遠(yuǎn)程監(jiān)測居民移動端服務(wù)平厶健康干預(yù)方案健康干預(yù)方案健康評估健康評估健康監(jiān)測健康監(jiān)測健康宣教內(nèi)容推送個性化處方推送健康建議用藥提醒用藥提醒復(fù)診提醒復(fù)診提醒兩慢病管理

5、駕駛艙兩慢病管理駕駛艙兩慢病管理駕駛艙2.技術(shù)要求2. 1.平臺基礎(chǔ)要求應(yīng)用性能要求應(yīng)用系統(tǒng)的性能需要滿足業(yè)務(wù)處理流程的要求，需穩(wěn)定、可靠、 實用，提供友好的人機(jī)交互界面,輸入輸出便捷，查詢功能簡單明了。系統(tǒng)響應(yīng)要求系統(tǒng)必須具備負(fù)載均衡能力，以保證多用戶并發(fā)訪問時的系統(tǒng)的 可靠性和系統(tǒng)性能不受到嚴(yán)重影響。安全要求系統(tǒng)需部署在衛(wèi)生專網(wǎng)中，與其他系統(tǒng)的接口全部采用加密機(jī)制。 支持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾院捅Ｃ苄浴⒕W(wǎng)絡(luò)可信接入、抗抵賴等。備份要求需配置可靠的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，確保在極端情況下不出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失, 確保系統(tǒng)的可恢復(fù)性。2. 2. 2.兩慢病數(shù)據(jù)庫建設(shè)要求慢性病數(shù)據(jù)庫歸集兩慢病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)開

6、放允許的情況下可與醫(yī) 保、公安、民政等多部門信息數(shù)據(jù)聯(lián)通，建立區(qū)域慢病數(shù)據(jù)庫。體征數(shù)據(jù)庫匯集轄區(qū)居民所有監(jiān)測設(shè)備、健康體檢、日常監(jiān)測產(chǎn)生的體征數(shù) 據(jù)，形成轄區(qū)居民體征數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)處理中心數(shù)據(jù)庫須有完善的處理中心，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性。投標(biāo)人需給出詳細(xì)的數(shù)據(jù)處理中心設(shè)計方案，就如何實現(xiàn)對區(qū)域 平臺原有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的釆集服務(wù)和整合服務(wù)，并為平臺以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)之 間的聯(lián)動提供支持提出詳細(xì)的解決方案。投標(biāo)人提供的數(shù)據(jù)處理中心方案需將區(qū)域平臺中的相關(guān)數(shù)據(jù)按 照本項目統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)數(shù)據(jù)抽取、清洗、轉(zhuǎn)換后傳輸 到中心端數(shù)據(jù)庫中；同時對流程管理和調(diào)度、異常數(shù)據(jù)處理機(jī)制提岀 合理的解決方案。投標(biāo)人需基

7、于對數(shù)據(jù)范圍及其產(chǎn)生方式的理解，對數(shù)據(jù)的采集、 交換方法，平臺改造及接口開發(fā)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制，以及交換過程中 涉及到的關(guān)鍵問題提岀詳細(xì)合理的解決方案。2. 2. 3.兩慢病健康指數(shù)管理健康指數(shù)算法模型分析現(xiàn)有居民醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，支持建立每個居民的動態(tài)健康 指數(shù)，用于對居民的健康管理。支持使用“健康指數(shù)”對居民開展高血壓、糖尿病的量化評 估，支持篩查并評估高風(fēng)險人群和潛在的疑似患者，同時納入系統(tǒng) 管理，提前慢病管理、干預(yù)環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)防融合。依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源及居民情況，設(shè)置“紅橙黃藍(lán)”標(biāo)簽及對應(yīng) 的健康指數(shù)分值，給居民分配“紅橙黃藍(lán)”標(biāo)簽，以此作為居民就 醫(yī)上下協(xié)同的參考依據(jù)。支持提取出居民的兩慢

8、病相關(guān)危險因素并集中展示，出具科學(xué) 的健康報告，使醫(yī)生、居民能夠全面快速地了解身體情況。2. 2. 4.態(tài)勢感知與處置系統(tǒng)態(tài)勢感知數(shù)據(jù)中心支持通過對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)居民 檔案管理、健康干預(yù)、健康處方等數(shù)據(jù)的統(tǒng)一歸納處理，通過數(shù)據(jù)中 心實現(xiàn)患者的精細(xì)化管理。居民態(tài)勢感知預(yù)警1）越級診療提醒支持對于在管的居民越級診療行為進(jìn)行監(jiān)控：監(jiān)控簽約居民未通 過簽約醫(yī)生擅自去縣級醫(yī)院進(jìn)行就診的行為，并且告知家庭醫(yī)生進(jìn)行 處理。2）健康體征監(jiān)測預(yù)警支持通過體檢、診療等服務(wù)獲取患者血壓、血糖數(shù)據(jù)，并按照設(shè) 定的危機(jī)警告線對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)記和推送。3）慢病未管預(yù)警支持對曾就診過程中血壓、血

9、糖異常但尚未納入到慢病管理中的 居民進(jìn)行監(jiān)測，對監(jiān)控到的居民信息進(jìn)行采集并推送，提醒醫(yī)生處理。4）服藥管理預(yù)警支持對已經(jīng)在管的兩慢病人群服藥全周期進(jìn)行管理，動態(tài)計算居 民藥品的剩余可使用含量。支持對于超期未到家庭醫(yī)生處配藥的人群, 系統(tǒng)可以自動推到家庭醫(yī)生處。5）檢查化驗危急值預(yù)警支持系統(tǒng)從健康管理大數(shù)據(jù)中監(jiān)測檢查化驗的報告信息，監(jiān)測血 糖、血壓指標(biāo)是否存在異常，對出現(xiàn)異常的指標(biāo)和結(jié)果能夠進(jìn)行推送。6）體檢報告提醒支持系統(tǒng)監(jiān)測居民的體檢報告數(shù)據(jù)，并推送告知家庭醫(yī)生，以便 醫(yī)生知情。2. 5.醫(yī)生PC端工作平臺待辦事項支持展示家庭醫(yī)生當(dāng)前待辦事項，包括：患者評估等。人員檔案管理支持居民按照慢病種

10、類進(jìn)行分類管理。對于管理中的人員，支持調(diào)閱其健康檔案等信息。健康評估疾病評估：支持高血壓、糖尿病等疾病健康評估。心理評估：支持通過癥狀自評量表等進(jìn)行心理評估。睡眠評估：支持通過睡眠狀況自評量表等進(jìn)行睡眠評估。行為管理評估：支持通過老年人行為自理評估量表等進(jìn)行行為管 理評估。健康報告支持查看健康報告：支持查看簽約患者當(dāng)前及歷史健康報告；支持查看年度健康報告：支持查看患者年度評估報告，包括：健 康總體情況、健康指數(shù)、慢病分級情況、健康危險因素等。健康目標(biāo)群組健康目標(biāo)：支持可以按照人群分組制定健康目標(biāo)，在管居民 達(dá)到健康目標(biāo)后一段時間系統(tǒng)會自動移出管理組，或自動進(jìn)入另外的 輕癥管理組。個人健康目標(biāo)：

11、支持可以根據(jù)患者的評估結(jié)果、診斷結(jié)果以及個 人生活習(xí)慣制定階段性康復(fù)目標(biāo)。健康干預(yù)支持依據(jù)患者的健康處方建立健康干預(yù)方案，包括提供運動建議 及飲食建議等。健康處方支持依據(jù)患者健康評估結(jié)果，為患者生成個性化處方，包括：運 動處方、膳食處方等，支持醫(yī)生可查看或調(diào)整處方內(nèi)容。基礎(chǔ)知識庫膳食管理：支持針對人群特點設(shè)計高標(biāo)準(zhǔn)的膳食方案模板，膳食 方案中的菜品的所需原材料、占比、烹飪方案都能展示，支持醫(yī)院進(jìn) 行自定義維護(hù)。運動管理：支持對常見運動項目進(jìn)行維護(hù)，運動的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，注 意事項等。健康宣教管理：支持健康知識庫搭建，按照不同的科室、不同的 病癥類型進(jìn)行詳細(xì)的知識分類；支持管理員可以自行維護(hù)宣教知識庫

12、。2. 2. 6.醫(yī)生移動端工作平臺（釘釘）待辦事項展示家庭醫(yī)生當(dāng)前待辦事項，包括：患者確認(rèn)、患者宣教、患者 評估等?；颊吖芾砘颊吡斜恚褐С植榭瘁t(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證 號、管理等級、患者標(biāo)簽、患者狀態(tài)等維度檢索患者。患者詳情：支持在簽約患者列表選中患者，查看患者詳情,包括： 患者的基本信息、健康指數(shù)、診療記錄等?；颊吖芾恚褐С衷诨颊咴斍轫撁孢M(jìn)行登記體征信息記錄、設(shè)備綁 定等操作。居民信息查詢：可在線查看居民的診療信息，包括：門診信息、 住院信息、檢查報告、檢驗報告等。移動態(tài)勢處置支持對居民健康數(shù)據(jù)、公衛(wèi)數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測，將異常的 預(yù)警信息推送到責(zé)任醫(yī)生、簽約醫(yī)生移動端，讓

13、醫(yī)生可以對居民健康 進(jìn)行管理。一鍵外呼：支持醫(yī)生直接撥打電話聯(lián)系居民進(jìn)行詳細(xì)詢問。智能外呼：支持接入語音外呼平臺的能力，支持推送語音外呼任 務(wù)將提醒信息等需求通過語音撥叫的方式引導(dǎo)居民完成。轉(zhuǎn)診/會診工具：支持發(fā)起轉(zhuǎn)診、會診功能幫患者進(jìn)行處理?；颊咴u估支持在移動端填寫患者健康評估問卷，包括：老年人生活自理能 力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識等。健康報告查看健康報告：支持查看簽約患者當(dāng)前及歷史健康報告。年度健康報告：支持查看患者年度評估報告，包括：健康總體情 況、健康指數(shù)、體檢結(jié)果、慢病分級情況、健康危險因素等。健康處方支持依據(jù)患者健康評估結(jié)果，為患者生成個性化處方，包括：運 動處方、膳食處方等，醫(yī)生可查看

14、或調(diào)整處方內(nèi)容。遠(yuǎn)程監(jiān)測支持簽約患者設(shè)備綁定。支持患者監(jiān)測記錄查看。支持患者監(jiān)測記錄異常提醒。2. 2. 7居民移動端服務(wù)平臺健康干預(yù)方案支持患者查看醫(yī)生開具的健康干預(yù)方案并上傳自己的執(zhí)行內(nèi)容。健康評估以“健康指數(shù)”及針對老年人的能力評估模型為基礎(chǔ)，綜合評估 后生成患者的健康評估報告。健康評估報告支持患者查看健康評估報告內(nèi)容。健康監(jiān)測健康監(jiān)測：支持通過血壓儀、血糖儀等穿戴設(shè)備獲取患者的健康體征信息，記錄并展示。信息同步：支持將患者的健康體征信息同步給獲得權(quán)限的親友。異常提醒：當(dāng)體征監(jiān)測出現(xiàn)異常時，提醒患者及其獲得權(quán)限的親 友。健康宣教內(nèi)容推送個性化處方推送：支持消息推送到居民手機(jī)，居民查看個性

15、化處 方信息。健康建議：支持居民查看個性化處方健康建議，包括合理的膳食、 運動、生活方式等各方面的健康知識和建議。用藥提醒支持醫(yī)生給患者設(shè)定用藥提醒，到服藥時間點患者可以在微信或 短信上收到提醒；支持患者根據(jù)自己的服藥情況自主設(shè)置用藥提醒。復(fù)診提醒支持自動進(jìn)行復(fù)診提醒，可以通過微信、短信的形式進(jìn)行提醒。2. 8.兩慢病管理駕駛艙支持發(fā)布德清“區(qū)域兩慢病監(jiān)測地圖”，支持實時掌握區(qū)域 內(nèi)“兩慢病”患者及高風(fēng)險人群數(shù)量、慢病患者區(qū)域分布、慢病風(fēng)險 指數(shù)、各類管理指標(biāo)等。同時駕駛艙需能夠展示德清縣整體情況以及 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況，能夠按照病種（兩慢病、高血壓、糖尿?。┘叭巳海ㄈ?人群、老年人）綜合篩選人群了解

16、各類數(shù)據(jù)指標(biāo)?？h/鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級地圖展現(xiàn)的各類指標(biāo)需包括但不限于：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：區(qū)域內(nèi)兩慢病患者人數(shù)，區(qū)域內(nèi)兩慢病風(fēng)險人群數(shù)量、 每日新增人數(shù)及原因；關(guān)鍵指標(biāo)：區(qū)域健康指數(shù)、區(qū)域健康管理系數(shù)、區(qū)域健康管理負(fù) 荷系數(shù)，并以熱力圖形式展現(xiàn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況；管理指標(biāo)：能夠計算展示慢病患者管理關(guān)鍵指標(biāo)，并可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn) 排名或查看年度變化情況，關(guān)鍵指標(biāo)包括：兩慢病患者的發(fā)現(xiàn)率、管 理率、體檢率、規(guī)范管理率、血壓控制率、血糖控制率等；健康風(fēng)險分析：查看當(dāng)前慢病患者各項健康風(fēng)險分析情況及與上 一年度的對比;就診情況分析：包括門急診就診情況、醫(yī)療/醫(yī)保費用情況、并 發(fā)癥情況等。三、標(biāo)項二3.1 采購清單序號系統(tǒng)模塊健康監(jiān)測云中

17、心權(quán)限管理五級權(quán)限用戶管理檔案管理親屬管理設(shè)備監(jiān)測監(jiān)測診斷設(shè)備使用情況醫(yī)院監(jiān)測統(tǒng)計系統(tǒng)管理操作日志更新管理隨訪平臺隨訪表單隨訪表單隨訪方案隨訪方案隨訪路徑隨訪路徑隨訪報告隨訪報告隨訪執(zhí)行隨訪執(zhí)行隨訪記錄隨訪記錄隨訪提醒隨訪提醒居民體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置數(shù)據(jù)應(yīng)用數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)對接服務(wù)與外部系統(tǒng)對接接口與全民健康信息平臺對接與區(qū)域HIS系統(tǒng)對接與社區(qū)監(jiān)測設(shè)備子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口對接3. 2.技術(shù)要求2. 1平臺基礎(chǔ)要求應(yīng)用性能要求應(yīng)用系統(tǒng)的性能需要滿足業(yè)務(wù)處理流程的要求，需穩(wěn)定、可靠、 實用，提供友好的人機(jī)交互界面,輸入輸出便捷，查詢功能簡單明了。系統(tǒng)響應(yīng)要求系統(tǒng)必須具備負(fù)載均衡能力，

18、以保證多用戶并發(fā)訪問時的系統(tǒng)的 可靠性和系統(tǒng)性能不受到嚴(yán)重影響。安全要求系統(tǒng)需部署在衛(wèi)生專網(wǎng)中，與其他系統(tǒng)的接口全部采用加密機(jī)制。 支持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾院捅Ｃ苄?、網(wǎng)絡(luò)可信接入、抗抵賴等。備份要求需配置可靠的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，確保在極端情況下不岀現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失, 確保系統(tǒng)的可恢復(fù)性。2. 2.健康監(jiān)測云中心權(quán)限管理五級權(quán)限：支持運營管理、醫(yī)院管理、醫(yī)師管理、專家管理、用 戶管理。用戶管理檔案管理：包括用戶的基本信息、行為習(xí)慣以及健康信息。親屬管理：支持用戶添加親屬，授權(quán)該親屬查看其個人健康檔案。設(shè)備監(jiān)測：包括心率監(jiān)測、血壓監(jiān)測以及血糖監(jiān)測，并允許第三 方設(shè)備接入。監(jiān)測診斷：AI輔助心電診斷，報告同步更新。設(shè)備使用情況：根據(jù)使用情況，展示當(dāng)前所使用的設(shè)備的狀態(tài), 包括未上傳和監(jiān)測中和設(shè)備的電量顯示。醫(yī)院監(jiān)測統(tǒng)計：獲取各項數(shù)據(jù)，包括測量總?cè)藬?shù)、測量總次數(shù)、 已審核報告數(shù)、未審核報告數(shù)、待打印報告數(shù)、待上傳報告數(shù)。系統(tǒng)管理操作日志：可追溯操作人員的各操作路徑。更新管理：包括APP的更新控制以及更新記錄。2. 3.隨訪平臺隨訪表單支持對隨訪表單問卷的新增、修改、刪除。支持隨訪表單自主制定，滿足不同病種患者隨訪需求。支持按關(guān)鍵字等進(jìn)行隨訪表單查詢。隨訪方