第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理-上課版-2010.5課件

1、第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理概 念GTD：是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌滋養(yǎng)細胞有侵蝕性，但范圍僅限于蛻膜層內(nèi)。良性葡萄胎具有比正常絨毛更明顯的侵蝕力，可繼續(xù)發(fā)展成為侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌。大部分絨毛患者可經(jīng)過化療而完全緩解。 GTT葡萄胎主要包括第一節(jié) 良性滋養(yǎng)細胞疾病一.概述：定義、分類、病因定義葡萄胎是一種滋養(yǎng)細胞的良性病變，主要為組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫變性，各個絨毛的乳頭變?yōu)榇笮〔灰坏乃?，水泡間由細蒂相連成串，形如葡萄而得名。 分類兩類完全性葡萄胎：占大多數(shù)，胎盤絨毛全部受累，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)充滿水泡狀組織，沒有胎兒及其附屬物；不完全性葡

2、萄胎：胎盤絨毛部分水泡狀變性，并有滋養(yǎng)細胞增生。宮腔內(nèi)尚有存活或死亡的胚胎。病因確切病因，尚不完全清楚相關(guān)因素：1.完全性葡萄胎：東南亞國家或地區(qū)的發(fā)生率較高；營養(yǎng)因素；感染因素；年齡35歲或20歲；多產(chǎn)婦多見；前次妊娠有葡萄胎史；2.不完全性葡萄胎：發(fā)生率低于完全性葡萄胎，可能與口服避孕藥和不規(guī)則月經(jīng)等，但與年齡和飲食無關(guān)。二.病理葡萄胎特點：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。（一）肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，水泡壁薄，透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。（二）組織學特點：顯微鏡下為：滋養(yǎng)細胞呈不同程度的增生；絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣；間質(zhì)內(nèi)血管稀少或消失。葡萄胎肉眼觀1.停經(jīng)

3、后陰道流血：最常見 停經(jīng)后812周，陰道流血量少多不定，反復(fù)出現(xiàn)可伴水泡樣物 確診依據(jù)。2.子宮異常增大、變軟 主要體征之一；3.妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn)4.卵巢黃素化囊腫 主要體征之一；5.腹痛三.臨床表現(xiàn)卵巢黃素囊腫由于滋養(yǎng)細胞增生產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，多為雙側(cè)，大小不等，最大直徑可在20cm以上。囊腫表面光滑、色黃、壁薄、切面多房、囊液清澈。完全性葡萄胎時發(fā)生率為30%50%。部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。 一旦確診，應(yīng)及時清宮，刮出物送病檢，根據(jù)情況選擇預(yù)防性化療或預(yù)防性子宮切除術(shù)，隨訪2年。四.處理原則1病史滋養(yǎng)細胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)

4、，陰道流血，水泡狀物。五.護理評估2身心狀況3診斷性檢查婦科/產(chǎn)科檢查絨毛膜促性腺激素測定：HCG持續(xù)異常增高B型超聲波：可見飛絮狀的光點如“雪花紛飛”，無胎體、胎心圖像，確診依據(jù)。五.護理評估六.預(yù)后葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律對預(yù)測自然轉(zhuǎn)歸非常重要 完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宮 4%發(fā)生轉(zhuǎn)移 部分性葡萄胎 發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%4% 一般不轉(zhuǎn)移HCG正?；貧w曲線： 清宮后8周降至陰性， 最長不超過1214周。持續(xù)性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3個月， HCG未降至正常， 呈持續(xù)陽性, 多數(shù)發(fā)生惡變 葡萄胎惡變： 胎塊完全排空后3個月，HCG未降至正常或又上升， 或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移

5、 知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病的信息恐懼：與接受清宮術(shù)有關(guān)七. 護理診斷有感染的危險:與反復(fù)出血及貧血,機體抵 抗力下降有關(guān)；功能障礙性悲哀:與分娩期望得不到滿足及對將來妊娠擔心。 2.一般護理： 保持外陰清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素，遵醫(yī)囑送化驗，留晨尿化驗，測HCG值等。 1.心理護理： 評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解疾病知識，說明盡快清宮的必要性。八. 護理措施3.嚴密觀察病情： 陰道流血，腹痛，生命體征，HCG八.護理措施刮宮術(shù)前 配血、開放靜脈 術(shù)中 觀察病人反應(yīng) 術(shù)后 刮出物送檢、會陰部護理4.配合治療5.健康教育正規(guī)治療和隨訪。 營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、易消化飲食；適當活動，充足睡

6、眠；清潔、預(yù)防感染；刮宮術(shù)后1月禁性生活及盆浴；1年內(nèi)嚴格避孕；預(yù)防性化療；八.護理措施6.隨訪指導(dǎo)目的、時間、內(nèi)容、避孕目的：葡萄胎的惡變率：10%25%，為了早期 發(fā)現(xiàn)，早期治療。時間：至少2年內(nèi)容：1.血HCG測定： 葡萄胎排空后：1次/周測HCG，直至正常； HCG正常后：1次/周3個月 1次/2周3個月 1次/月半年 1次/半年 持續(xù)至2年八.護理措施2.月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血、有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀3.定時婦科檢查：陰道有無紫藍色結(jié)節(jié) 子宮大小、質(zhì)地 雙側(cè)附件情況，卵巢黃素化 囊腫的消長情況4. 盆腔B超；5. X胸片檢查避孕：嚴格避孕1年， 首選避孕套 九.結(jié)果評

7、價病人能與家屬及醫(yī)護人員討論疾病以及以后妊娠問題病人正確參與隨訪全過程 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 GTT 一.概述：（一）侵蝕性葡萄胎的定義： 葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。屬惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，但惡性程度不高。 絨毛膜癌是滋養(yǎng)細胞疾病中惡性程度最高的。可以繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏?。早期就可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織或器官，引起出血性壞死 。（二）兩者區(qū)別發(fā)病時間、病理檢查 兩者相同臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移途徑、轉(zhuǎn)移部位及癥狀、處理原則、護理措施。二、發(fā)病時間（區(qū)別）（一）侵蝕性葡萄胎：大部分發(fā)生在葡萄胎清除后6個月內(nèi)；（二）絨癌：葡萄胎排空后1年以后或足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠

8、以后。三、病理（區(qū)別）（一）侵蝕性葡萄胎：大體觀：可見水泡狀組織，受侵犯的組織上有單個或多個紫色結(jié)節(jié)；顯微鏡：有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞增生和分化不良，但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。（二）絨癌：大體觀：見不到水泡狀組織；顯微鏡：滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，分化不良并廣泛侵入子宮肌層及血管，可見出血、壞死組織，絨毛結(jié)構(gòu)消失。侵蝕性葡萄胎肉眼觀絨毛膜癌四.臨床表現(xiàn)（相同）1.原發(fā)灶的表現(xiàn) (1)陰道不規(guī)則出血： 葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血； (2) 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大： 常在葡萄胎排空后46周子宮未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地偏軟； (3)卵巢黃素化囊腫：持續(xù)存在； 四.臨床表現(xiàn)（相同）1.原發(fā)灶的表

9、現(xiàn)（4） 腹痛：一般無腹痛，但當子宮病灶穿破漿膜層時可引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀；子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛及膿性白帶；黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時也可出現(xiàn)急性腹痛。（5）假孕癥狀：2.轉(zhuǎn)移癥狀（相同） 部位依次肺、陰道、宮旁、腦。肺：最常見的轉(zhuǎn)移部位，咳嗽、咯血及胸片異常。陰道及宮旁組織：紫蘭色結(jié)節(jié)， 潰破后大量出血。肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛，預(yù)后不良。腦：瘤栓期、腦瘤期、腦疝期，腦轉(zhuǎn)移者死亡率極高。五.處理原則化療為主，手術(shù)為輔。六.護理評估（一）病史 陰道流血，葡萄胎，HCG ，轉(zhuǎn)移灶，化療（二）身心狀況（三）診斷性檢查1.婦科檢查2.血、尿HCG清宮后9w， HCG持續(xù)（+）或轉(zhuǎn)

10、陰后（+）3.胸部X線檢查4.其他 病理檢查 腦脊液HCG：血清HCG1:20七.護理診斷八.護理目標恐懼：與惡性疾病診斷有關(guān)活動無耐力：與化療藥物副反應(yīng)有關(guān)1.病人能講述治療過程自我配合的計劃3.病人能積極參與康復(fù)活動4.病人能陳述出院休養(yǎng)計劃的主要內(nèi)容2.病人避免了不應(yīng)該有的并發(fā)癥1.心理支持： 評估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。2.嚴密觀察病情：腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3.配合治療方案：化療護理、手術(shù)前后護理4.轉(zhuǎn)移灶的護理：按相應(yīng)的癥狀護理九.護理措施（2）陰道轉(zhuǎn)移 減少局部刺激 對癥護理咯血者取頭低側(cè)臥位 配血備用 大出血時，取長紗布條壓

11、迫 預(yù)防感染（1）肺轉(zhuǎn)移： 休息，吸氧減少消耗 用藥鎮(zhèn)靜、化療 臥床休息，嚴密觀察“一過性癥狀” 配合治療（用藥、診斷檢查）預(yù)防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等 昏迷病人的處理（3）腦轉(zhuǎn)移 隨訪指導(dǎo)：第1年內(nèi)每月一次，1年后每3個月一次，持續(xù)3年，再每年一次到5年，此后每兩年一次。 避孕措施5.健康教育 營養(yǎng)：保證攝入量 休息：防消耗 預(yù)防感染1.住院期間積極配合診治方案3.按護士指導(dǎo)參加康復(fù)訓(xùn)練2.病人沒有因護理不當引起的并發(fā)癥十.結(jié)果評價4.能復(fù)述出院后康復(fù)計劃葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等第三節(jié) 化療病人的護理一.概述廣義化療是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以

12、及腫瘤采用化學藥物治療的方法；狹義化療腫瘤的化學藥物治療；滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療最敏感。細胞增殖周期DNA合成前期（G1 期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2 期）有絲分裂期（M期） 作用機制1.影響DNA合成2.干擾RNA復(fù)制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質(zhì)合成藥物種類烷化劑：細胞周期非特異性，如抗瘤新芥；抗代謝藥：物細胞周期特異性，如甲胺蝶呤；抗生素：細胞周期非特異性，如更生霉素；抗腫瘤植物藥：細胞周期特異性，如長春新堿。造血功能障礙：外周白細胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)損害：長春新堿藥物中毒性肝炎腎功能損傷：環(huán)磷酰胺皮疹、脫發(fā)常見藥

13、物毒副反應(yīng)二.護理評估（一）病史：詢問化療史、藥物過敏史、既往用藥史；所患腫瘤的時間、治療方法及效果，目前病情狀況。（二）身心狀況1.測量生命體征：了解病人一般情況；觀察皮膚、粘膜、淋巴結(jié)有無異常；2.用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量：應(yīng)在早晨，空腹，排空大小便后進行測量，酌情減去衣服重量。 若體重不準確，用藥劑量過大，可 發(fā)生中毒反應(yīng)，過小則影響療效；3.評估病人的日常生活規(guī)律；4.評估原發(fā)腫瘤的癥狀和體征，以便給護理活動提供依據(jù)；5.輔助檢查：測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血小板計數(shù)等，了解化療藥物對個體的毒性反應(yīng)，化療前若有異常則暫緩治療。 測白細胞計數(shù)，治療前WBC 4.0109/L

14、不能用藥治療中WBC 3.0109/L 考慮停藥三.護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)；2.體液不足：與化療所致惡心、嘔吐、腹瀉有關(guān)；3.有感染的危險: 與化療引起的白細胞減少有關(guān)；4.自我形象紊亂：與化療所致的脫發(fā)有關(guān)；5.潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂；四.護理目標1.病人能滿足機體的營養(yǎng)需要。2.病人沒有感染。3.病人補充足夠的水分。4.病人能維持良好自尊。5.病人不發(fā)生護理不當引起的并發(fā)癥。五.護理措施（一）心理護理：取得病人的信任，提供正確的信息，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 （二）健康教育：鼓勵病人多進食，少量多餐，根據(jù)病人的口味提供高蛋白、高維生素、易

15、消化飲食，保證病人所需營養(yǎng)以及液體的攝入；指導(dǎo)病人飲食前后漱口，保持清潔衛(wèi)生；注意休息，保證睡眠。 （三）用藥護理：1.根據(jù)醫(yī)囑嚴格三查七對，正確溶解和稀釋藥物，并做到現(xiàn)配現(xiàn)用。如果聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)排出先后順序，保護好藥物，以免降解影響藥物療效。2.保護靜脈：從遠端開始，有計劃地穿刺，并使穿刺次數(shù)減少到最少。3. 預(yù)防藥物外滲：用藥前，先注入少量生理鹽水，確認針頭在靜脈中后注入化療藥物。 若發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即停止滴入，遇到局部刺激較強的藥物，需立即給予局部冷敷，并用生理鹽水或普魯卡因局部封閉，以后用金黃散外敷，以防止局部組織壞死、減輕疼痛和腫脹。4.調(diào)節(jié)速度：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速至正確，以減

16、少對靜脈的刺激。5.保證療效：腹腔化療者應(yīng)讓其經(jīng)常變動體位，保證療效。（四）藥物毒副反應(yīng)及護理 1.造血功能障礙：主要表現(xiàn)為外周 白細胞和血小板計數(shù)減少： 監(jiān)測白細胞計數(shù)，3.0109/L，提醒醫(yī)生停藥，預(yù)防感染，嚴格無菌操作； WBC1.0109/L者進行保護性隔離 （四）藥物毒副反應(yīng)及護理 2.消化道反應(yīng)：最常見的為惡心、嘔吐，亦見厭食、腹痛、腹瀉等。停藥后即逐步好轉(zhuǎn)。（1）避免病人厭惡的飲食或氣味。（2）食物溫度適宜，少量多餐。（3）飯前半小時避免進行口腔護理、換衣及治療。（4）合理安排治療和飲食的時間。（5）適當使用藥物。（6）鼓勵家屬陪伴進食，分散注意力。3.藥物中毒性肝炎：未恢復(fù)不能繼續(xù)化療，注意監(jiān)測肝功能，不傳染。4.泌尿系損傷：膀