預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播技術(shù)要點(diǎn)

1、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播技術(shù)要點(diǎn)目錄CONTENTS1預(yù)防艾滋病母嬰傳播2預(yù)防梅毒母嬰傳播3預(yù)防乙肝母嬰傳播4小結(jié)預(yù)防艾滋病母嬰傳播1（一）檢測(cè)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn)確診初篩確診俄羅斯孕前已經(jīng)明確診斷的HIV感染孕產(chǎn)婦孕期或產(chǎn)后補(bǔ)充試驗(yàn)HIV抗體陽性孕期或產(chǎn)后補(bǔ)充試驗(yàn)HIV-1核酸陽性臨產(chǎn)時(shí)或分娩后HIV抗體初篩試驗(yàn)陽性 （二）治療對(duì)象確診方案一方案二方案三替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）（三）孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案1.對(duì)于孕期發(fā)現(xiàn)

2、艾滋病感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)立即給予抗病毒治療，可選擇以下三種方案中的任意一種：2.孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評(píng)估。如病毒載量小于50拷貝/ml，可保持原治療方案不變；否則，酌情調(diào)整抗病毒治療用藥方案。3.對(duì)于孕晚期（孕28周之后）發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，有條件的情況下推薦使用：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）/恩曲他濱（FTC）+整合酶抑制劑。 （三）孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案常用抗病毒藥物安全性、劑量及使用方法藥物妊娠安全性分級(jí)單次劑量使用方法AZTC級(jí)300 mgBid（1天2次）3TCC級(jí)300 mgQd（1天1次）LPV/rC級(jí)200mg/50mg/片

3、，2片Bid（1天2次）TDFB級(jí)300mgQd（1天1次）EFVD級(jí)600mgQd（1天1次）FTCB級(jí)200mgQd(1天1次）注意事項(xiàng)1.當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L，或中性粒細(xì)胞低于0.75109/L，建議不選或停用AZT。應(yīng)用TDF前需進(jìn)行腎臟功能評(píng)估。2.在分娩結(jié)束后，艾滋病感染產(chǎn)婦無需停藥，繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療。3.整合酶抑制劑應(yīng)選擇可應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的整合酶抑制劑。具體治療方案參見最新版預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)、國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)。進(jìn)行病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測(cè)（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）用藥前、用藥期間建議進(jìn)行耐藥檢

4、測(cè)進(jìn)行1次病毒載量檢測(cè)，在分娩前獲得檢測(cè)結(jié)果用藥過程中用藥前有條件地區(qū)孕晚期治療期間需要定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)定期（每三個(gè)月）進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測(cè)（同上）對(duì)所有的艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童進(jìn)行母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定兒童預(yù)防治療方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)孕產(chǎn)婦抗病毒治療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等情況，將所生兒童分為高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童和普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。符合以下條件之一的孕產(chǎn)婦所生兒童為艾滋病高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童，其他為普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。1.感染孕產(chǎn)婦孕晚期HIV病毒載量50拷貝/ml；2.感染孕產(chǎn)婦無孕晚期HIV病毒載量檢測(cè)結(jié)果，孕期抗病毒治療不足12周；3.孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)或分娩后HIV初篩試驗(yàn)陽性。（四）嬰兒

5、抗病毒治療方案出生體重用藥劑量用藥時(shí)間2500gNVP 15mg（即混懸液1.5ml），每天1次嬰兒應(yīng)服藥至出生后4周2500g且2000gNVP 10 mg（即混懸液1.0ml），每天1次2000gNVP 2 mg /kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次出生體重用藥劑量用藥時(shí)間2500gAZT 15mg（即混懸液1.5ml），每天2次嬰兒應(yīng)服藥至出生后4周。2500g且2000gAZT 10mg（即混懸液1.0ml），每天2次2000gAZT 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次1. 普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童 兒童應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)盡早開始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案中的

6、任意一種（詳見表1和表2）。如選擇母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP方案。表2 普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童預(yù)防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）表1 普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童預(yù)防用藥建議劑量：奈韋拉平（NVP）2. 高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童 兒童應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)盡早開始服用三聯(lián)抗病毒藥物至出生后6周（詳見表3）。出生后2周內(nèi)：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP）出生2周后至6周：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+克力芝（LPV/r）AZT3TCNVPLPV/r年齡體重胎齡35周(4mg/kg)4周齡(4mg/kg)2周齡(16/4mg/kg)每天2次，每次用藥劑量2kg-1ml2ml1ml-2ml1ml3

7、kg-1ml2ml1ml-3ml1ml4kg-2ml3ml2ml3ml3ml1ml5kg-2ml3ml2ml3ml-1.5ml6-6.9kg2ml4ml-3ml-1.5ml表3 高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童預(yù)防用藥建議劑量注：應(yīng)根據(jù)胎齡、兒童周齡和體重變化及時(shí)更換藥物和調(diào)整藥物劑量。兒童抗病毒藥物副反應(yīng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童，應(yīng)在其服藥后2周及4周時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、肝功能和腎功能檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)異常者，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)所生兒童于出生后48小時(shí)內(nèi)、6周和3個(gè)月時(shí)，分別采集血標(biāo)本，進(jìn)行嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測(cè)（DNA-PCR檢測(cè)）。兩次核酸檢測(cè)結(jié)果陽性，可診斷為HIV感染。早期診斷檢測(cè)結(jié)果為陰

8、性或未進(jìn)行早期診斷檢測(cè)的兒童，應(yīng)于12月齡時(shí)進(jìn)行HIV抗體篩查，篩查結(jié)果陰性者，排除艾滋病感染；篩查結(jié)果陽性者，應(yīng)隨訪至滿18月齡，并再次進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，如抗體檢測(cè)結(jié)果仍為陽性者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，明確艾滋病感染狀態(tài)。艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童都應(yīng)納入高危兒管理，在兒童滿1、3、6、9（8）、12和18月齡時(shí)，分別進(jìn)行隨訪和體格檢查，觀察有無感染癥狀出現(xiàn)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染兒童進(jìn)行傳染病報(bào)告，盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)介和治療。（五）兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測(cè)和隨訪出生后48小時(shí)、6周、3個(gè)月行早期診斷檢測(cè)DNA-PCR流程圖陽性HIV感染陰性12月齡HIV抗體篩查陽性病毒感染產(chǎn)婦所生兒童（高危兒管理）連

9、續(xù)兩次是否未行早期診斷檢測(cè)陰性排除HIV感染18月齡HIV抗體篩查陰性陽性補(bǔ)充試驗(yàn)傳染病上報(bào)轉(zhuǎn)介、治療預(yù)防梅毒母嬰傳播2梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本 （一）梅毒血清學(xué)檢測(cè)TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）RT： 快速檢測(cè)CLIA：化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)RPR：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)TRUST：甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（一）梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)VS非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)抗心磷脂等類脂質(zhì)抗原的抗體治療后可轉(zhuǎn)陰可用于評(píng)估療

10、效鑒別再次感染除梅毒感染外，其他醫(yī)學(xué)情況也可檢測(cè)到該抗體，例如妊娠、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等檢測(cè)特異性梅毒螺旋體抗體可用于梅毒篩查陽性結(jié)果可持續(xù)存在，即使治療后仍為陽性不能用于判斷是現(xiàn)癥感染還是既往感染也不能用來判斷療效孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)流程一、二確診單陽雙陽俄羅斯梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒既往感染孕產(chǎn)婦 （二）治療對(duì)象確診孕產(chǎn)婦一旦發(fā)現(xiàn)梅毒感染，即刻開始治療，可選擇以下任意一種方案。1.芐星青霉素，240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程（15天）。2.普魯卡因青霉素，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個(gè)療程。（三）治療推薦方案 若青霉素過敏，在無頭孢曲松過敏史的情況下使用頭孢曲松，1

11、g/日，肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)10日為1個(gè)療程。若青霉素過敏且不能使用頭孢曲松時(shí)，使用紅霉素口服（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），每次500mg，4次/日，連服15日為1個(gè)療程。（三）治療替代方案123使用青霉素治療治療應(yīng)在分娩前1個(gè)月完成按照治療方案要求全程、足量治療注意事項(xiàng)1.同時(shí)滿足以下條件為規(guī)范治療注意事項(xiàng)2. 若出現(xiàn)以下情況，要從再次治療開始時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。芐星青霉素治療期間中斷治療超過1周（即注射間隔不超過14天，如第一針是7月1日，第二針應(yīng)該是7月8日，但到7月14日還沒有來）。采用其他方案進(jìn)行治療，每個(gè)療程治療期間遺漏治療1日或超過1日。注意事項(xiàng)3.治療結(jié)束后應(yīng)當(dāng)定期隨訪 每

12、月進(jìn)行1次非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)；若3-6個(gè)月內(nèi)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn) 滴度未下降4倍（2個(gè)稀釋度）， 或滴度上升4倍（2個(gè)稀釋度）， 或檢測(cè)結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽， 應(yīng)當(dāng)立即再給予1個(gè)療程的梅毒治療。注意事項(xiàng)4.感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)，以便與新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)。同一實(shí)驗(yàn)室，相同實(shí)驗(yàn)方法，比較“非梅”滴度才有意義注意事項(xiàng)5.臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)立即啟動(dòng)并完成1個(gè)療程的治療。6.梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性、非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性的孕產(chǎn)婦，應(yīng)給予1個(gè)療程的治療。7.孕期用紅霉素治療的孕婦，在分娩后應(yīng)使用

13、多西環(huán)素復(fù)治（多西環(huán)素，100mg，2次/日，連服15日），治療期間不能哺乳，所生的嬰兒應(yīng)按照先天梅毒治療方案給予相應(yīng)的治療。8.對(duì)于母親孕期未接受規(guī)范治療，且非梅毒螺旋體檢測(cè)陽性的兒童，按照先天梅毒治療。1. 治療對(duì)象：所有梅毒感染孕產(chǎn)婦（雙陽）所生的新生兒。2. 治療方案：芐星青霉素，5萬單位/千克體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀肌）。（四）兒童預(yù)防性治療（五）兒童隨訪與監(jiān)測(cè)流程18月齡前未能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性。滿18月齡出生時(shí)不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽或上升4倍滴度（2個(gè)稀釋度），且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽

14、性；隨訪過程中出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)結(jié)果陽性，滴度大于等于母親分娩前滴度的4倍（2個(gè)稀釋度），且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性；出生時(shí)嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)出生時(shí)出生時(shí)兒童的皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本病原學(xué)檢查陽性（病原學(xué)檢測(cè)方法包括：暗視野顯微鏡、鍍銀染色鏡檢和核酸擴(kuò)增試驗(yàn)）；（五）先天梅毒的診斷孕期使用紅霉素治療的感染孕婦所生兒童梅毒感染孕婦孕期未接受規(guī)范治療，且非梅毒螺旋體檢測(cè)陽性的兒童診斷為先天梅毒的兒童先天梅毒治療方案適宜對(duì)象（六）先天梅毒的治療先天梅毒規(guī)范治療方案 腦脊液正常者 芐星青霉素，5萬單位/Kg體重，1次肌內(nèi)注射（分兩側(cè)臀?。Ｒ呀邮苓^預(yù)防性

15、治療的先天梅毒患兒不須重復(fù)治療。 對(duì)青霉素過敏者 ：紅霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，連服30 d 先天梅毒規(guī)范治療方案 腦脊液異常者 可選擇以下任意一種方案。（1）青霉素，每次5萬單位/千克體重，每8小時(shí)1次（7日內(nèi)新生兒，每12小時(shí)1次），靜脈滴注，連續(xù)10-14日。（2）普魯卡因青霉素，每次5萬單位/千克體重，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14日。治療期間如果遺漏治療1日或超過1日，需重新計(jì)算治療療程，再次開始治療。*如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療*預(yù)防乙肝母嬰傳播3乙肝病毒表面抗原（HBsAg)、抗乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）、乙肝E抗原（HBeAg)、乙肝E

16、抗體（抗-HBe)、抗乙肝核心抗體（抗-HBc)乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物孕產(chǎn)婦： 推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）、膠體金標(biāo)記免疫分析檢測(cè)方法 （一）乙肝檢測(cè)方法標(biāo)題初次產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（乙肝五項(xiàng)）乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦有條件的機(jī)構(gòu)： HBV DNA定量檢測(cè)安全分娩 （二）孕產(chǎn)婦乙肝檢測(cè)流程給予相應(yīng)的干預(yù)服務(wù)若不能進(jìn)行HBV DNA檢測(cè)或無檢測(cè)結(jié)果，可依據(jù)HBeAg陽性結(jié)果于孕28周開始抗病毒治療對(duì)于HBV DNA2109 IU/ml的孕產(chǎn)婦可于孕24周開始抗病毒治療孕中、晚期血清HBV DNA2105IU/ml，在知情同

17、意的基礎(chǔ)上，于孕28周開始抗病毒治療根據(jù)感染孕產(chǎn)婦血清HBV DNA、轉(zhuǎn)氨酶水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行抗病毒治療或轉(zhuǎn)診 （三）乙肝感染孕產(chǎn)婦干預(yù)標(biāo)題用藥及監(jiān)測(cè)推薦藥物為替諾福韋（TDF）患有腎病或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的孕產(chǎn)婦，可應(yīng)用替比夫定（LdT）治療孕產(chǎn)婦用藥后中途不建議停藥，分娩后應(yīng)立即停藥應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后監(jiān)測(cè)，復(fù)查肝腎功能，進(jìn)行HBV DNA定量檢測(cè) （三）乙肝感染孕產(chǎn)婦干預(yù)按照最新版國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明中新生兒乙肝疫苗免疫程序，于出生后12小時(shí)內(nèi)盡早接種首劑乙肝疫苗，并按規(guī)定完成乙肝疫苗全程接種。（早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定，無需考慮體重）接種乙肝疫苗應(yīng)于出生后12小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白100國(guó)際單位，包括身體狀況不佳的足月兒和早產(chǎn)兒。注射乙肝免疫球蛋白乙肝病毒表面抗原陽性孕產(chǎn)婦可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)兒童喂養(yǎng) （四）乙肝感染孕產(chǎn)婦所生兒童的干預(yù)010203兒童隨訪和檢測(cè) （四）乙肝感染孕產(chǎn)婦所生兒童的干預(yù)04兒童在完成最后劑次乙肝疫苗接種后1-2個(gè)月，應(yīng)進(jìn)行乙肝病毒表面抗原和