【醫(yī)學(xué)課件】頸椎病序貫五法治療

1、頸椎病的序貫五法治療 山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院山東省立醫(yī)院 250021宋文閣 傅志儉 頸椎病的定義頸椎病的命名頸椎病的治療頸椎病的序貫療法 注射療法 針刀療法 手法矯治 器具療法 藥物療法一、注射療法 (一)鎮(zhèn)痛液注射 根據(jù)頸椎病的不同類型，將鎮(zhèn)痛液分別注入硬膜外腔側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、鉤椎關(guān)節(jié)、項(xiàng)韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及病變的項(xiàng)部肌肉筋膜處。對(duì)伴有自主神經(jīng)功能紊亂病癥者，加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。 (二)膠原酶注射頸椎病硬膜外腔注藥 有效 頸肩上肢痛傳統(tǒng)進(jìn)路 經(jīng)棘突間穿刺 硬膜囊后間隙病變椎間盤 硬膜囊前間隙 神經(jīng)根炎 側(cè)隱窩 擴(kuò)散作用 增加藥量側(cè)隱窩進(jìn)路 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管硬膜囊 前間隙或/和側(cè)隱

2、窩 方 法1、側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路確實(shí)定 根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測(cè)量： 頸椎管橫徑較小 為2325mm 硬膜囊橫徑較大 為1720mm 因此欲行側(cè)隱窩穿刺，假設(shè)穿刺針穿越 側(cè)隱窩，那么有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖方 法 這種解剖特點(diǎn)決定較平安的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁黃韌帶，經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙椎間盤突出處。 頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進(jìn)路。方 法2、 進(jìn)路的設(shè)計(jì)及穿刺方法(1)、小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量 X線片顯示 CT、MR 關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣 鉤狀突外緣 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距

3、測(cè)量結(jié)果為2325mm (C5-7水平) 平均24mm方 法 (2)、確定進(jìn)針點(diǎn) 選擇病變間隙的下12個(gè)間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開距離為測(cè)得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。 如 ： C5-6間盤左后突出 穿刺間隙 選C6-7或C7-T1間隙 測(cè)量 C6-7小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為24mm 進(jìn)針點(diǎn) C7棘突向左旁開10mm2422方 法(3)、穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端4560角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，

4、有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o血無液，注液氣無阻力，那么可向頭端置管100mm，再退管，留管2030mm平C5-6水平，穩(wěn)妥固定。方 法(4)、注藥試驗(yàn) 注入含氟美松的0.8%利多卡因2ml，觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。測(cè)阻滯神經(jīng)根分布區(qū)域痛覺及觸覺減退，肌力稍減弱，但不影響指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，說明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神經(jīng)根處而無誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔征象。方 法3、臨床應(yīng)用及CT驗(yàn)證 選擇病癥、體征及影像學(xué)相一致、診斷明確、多種非手術(shù)治療無效的頸椎病病人45例其中根型頸椎病12例，頸根混合型頸椎病28例，脊髓型頸椎病3例，交感型頸椎病2例。穿刺

5、置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反響。 88例不置管同上。方 法 其中10例病人在置管成功注藥試驗(yàn)無誤后，緩慢1ml/min注射50倍稀釋的歐乃派克2ml。開始注射ml時(shí)，CT掃描觀察導(dǎo)管位置。注射結(jié)束后，觀察造影劑的分布情況。 導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣 進(jìn)入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩結(jié) 果 早期45例穿刺置管及以后88例細(xì)針穿刺不置管病例全部順利成功。溶盤注藥后無一例出現(xiàn)不良反響。1015天后，疼痛消除率60%，疼痛緩解率100%，所有病人的麻木酸脹感均有不同程度減輕。3例脊髓型頸椎病病人的肌張力恢復(fù)接近正常，下肢病理反射減弱，2例交感型頸椎病病人

6、的頭昏、腦脹、失眠及胸悶病癥減輕，心率降至正常。結(jié) 果 10例病人CT造影顯示導(dǎo)管位置全部沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入側(cè)隱窩。造影劑分布：2例在硬膜囊前間隙; 5例在硬膜囊前間隙及側(cè)隱窩; 3例在患側(cè)側(cè)隱窩。 造影劑分布在: 硬膜囊前間隙 側(cè)隱窩及硬膜囊前間隙 側(cè) 隱 窩 操作要領(lǐng)與體會(huì) 頸椎間盤向后突出，可壓迫硬膜囊和脊髓，表現(xiàn)為脊髓型頸椎病，頸椎間盤突向側(cè)前方，可壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根充血、水腫、滲出。另外，間盤突出時(shí)釋放的化學(xué)物質(zhì)可直接刺激神經(jīng)根引起化學(xué)性神經(jīng)炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。 操作要領(lǐng)與體會(huì) 將藥物注射到硬膜囊后間隙亦可使藥物擴(kuò)散到病變側(cè)隱窩或硬膜囊前間隙，但因病變處的炎性粘連，通透性差

7、，藥液擴(kuò)散至病變側(cè)隱窩的量遠(yuǎn)小于正常側(cè)隱窩和硬膜囊后間隙。欲保證到達(dá)病變側(cè)隱窩的藥量，就必須增加注藥容量和壓力，這樣那么易使藥液擴(kuò)散范圍過廣，在保證療效的同時(shí)，也增加了副作用發(fā)生的可能性。傳統(tǒng)硬膜外穿刺置管也難以繞過硬膜囊到達(dá)病變側(cè)隱窩。 操作要領(lǐng)與體會(huì) 研究頸椎解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管可直接到達(dá)側(cè)隱窩。本組10例CT造影病人，造影劑全局部布在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙。133例病人局麻藥試驗(yàn)，即可出現(xiàn)主訴區(qū)域的疼痛消失，無任何不良反響發(fā)生，均證明經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管注藥，可使藥液集中在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙，可克服傳統(tǒng)進(jìn)路難以將藥液集中在病變部位的缺點(diǎn)。操作要領(lǐng)與體會(huì) X線

8、正位片難以清楚顯示頸椎小關(guān)節(jié)，故難以在X線正位片上測(cè)量小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距。但因頸椎鉤狀突外緣與小關(guān)節(jié)內(nèi)緣在同一矢狀面上，且正位X線片顯示鉤狀突非常清楚，故可借助測(cè)量鉤突外緣間距而得知小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距，以確定進(jìn)針點(diǎn)離開后正中線的距離。 操作要領(lǐng)與體會(huì) 為使穿刺平安順利，進(jìn)針時(shí)稍使針向外傾斜5，故進(jìn)針點(diǎn)比小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的投影偏內(nèi)2mm測(cè)得數(shù)值除以2后再減去2mm，這樣臨床應(yīng)用平安且成功率高。 CT造影顯示導(dǎo)管位置恰在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，證明用該測(cè)量方法確定的進(jìn)針點(diǎn)是正確的。我們體會(huì)，正確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是穿刺置管成功的關(guān)鍵步驟。操作要領(lǐng)與體會(huì) 該進(jìn)路可廣泛應(yīng)用于頸肩臂疼痛的治療。應(yīng)用中確保并充分證明導(dǎo)管位置的正確是至關(guān)重

9、要的。注射局麻藥之前，要認(rèn)真檢查上肢感覺、肌力和神經(jīng)反射，以便與局麻藥試驗(yàn)后進(jìn)行準(zhǔn)確比照。注射局麻藥后，觀察時(shí)間要足夠長(不小于30min)。因穿刺置管中假設(shè)損傷硬膜或在神經(jīng)根急性炎癥期，硬脊膜通透性會(huì)增加，藥物滲入硬膜下腔的時(shí)間要比直接誤入長得多。操作要領(lǐng)與體會(huì) 最后，應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)指出，頸段硬膜囊內(nèi)容納的是脊髓，一旦穿刺置管過程造成損傷，將會(huì)引起高位截癱，故高位硬膜外腔穿刺置管必須由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練操作技術(shù)的麻醉科醫(yī)生實(shí)施。導(dǎo)管達(dá)要求位置后行局麻試驗(yàn)是保證平安的重要措施。局麻試驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、循環(huán)及各種生命指標(biāo)，確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無誤后，方可注射膠原酶溶液或消炎鎮(zhèn)痛液。總 之 經(jīng)頸段小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺進(jìn)路，是到達(dá)硬膜外腔側(cè)隱窩的一條近捷而平安的進(jìn)路。精確測(cè)量、準(zhǔn)確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是確保穿刺成功的關(guān)鍵。經(jīng)側(cè)隱窩注藥，可使藥物集中作用在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙，提高療效，減少副作用。二、針刀療法 在鎮(zhèn)痛液注射后無痛的條件下行椎間孔松解經(jīng)椎板間切斷局部黃韌帶切開肥厚的關(guān)節(jié)囊，切碎痛性硬結(jié)，切割攣縮的軟組織硬性條索，剝離松解病變的軟組織。三、手法矯治 在上述兩個(gè)步驟的根底上，施行輕柔、平安的手法矯治。針對(duì)病癥 或按摩推拿， 或旋轉(zhuǎn)復(fù)位， 或兼而施之。四、器具療法