術(shù)前肺功能評(píng)估

1、術(shù)前肺功能評(píng)估對(duì)患者預(yù)后的影響術(shù)前肺功能評(píng)估對(duì)患者預(yù)后的影響杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 劉長(zhǎng)文劉長(zhǎng)文術(shù)前肺功能臨床評(píng)價(jià)術(shù)前肺功能臨床評(píng)價(jià) 19世紀(jì)初世紀(jì)初,人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥,才能提高患才能提高患者存活者存活 率率.事先作好預(yù)防措施事先作好預(yù)防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥可減少或不發(fā)生并發(fā)癥. 20世紀(jì)初世紀(jì)初,對(duì)需手術(shù)患者行肺功能檢查對(duì)需手術(shù)患者行肺功能檢查. 目前認(rèn)識(shí)到目前認(rèn)識(shí)到,術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān)術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān). 患者能否耐受大手術(shù)患者能否耐受大手術(shù),除考慮肺功能外還需與臨床其它除

2、考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙因素綜合考虙.術(shù)前肺功能評(píng)估的目的 判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。 預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。 制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃。潛在的可以增加PPCs的因素手術(shù)部位: 胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī): 急診手術(shù)或限期手術(shù) 手術(shù)時(shí)間: 3小時(shí) 年齡: 70歲心臟情況: 近期內(nèi)心梗、慢性心衰等 肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病 吸煙史: 長(zhǎng)期吸煙或戒煙時(shí)間70歲 肥胖病人 胸部手術(shù) 上腹部手術(shù) 吸煙史 任何肺部疾病史肺功能測(cè)定內(nèi)容 肺通氣功能 肺換氣功能（彌散功能） 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺容量定義平靜呼平靜呼氣未殘留在氣未殘留在肺內(nèi)的氣體肺內(nèi)的氣體量。量

3、。最大呼氣后最大呼氣后殘留在肺內(nèi)殘留在肺內(nèi)的氣體量。的氣體量。肺活量肺活量(VC):一次最大吸一次最大吸氣后完全呼出氣量。氣后完全呼出氣量。 一次呼吸的吸一次呼吸的吸 入氣體量或呼入氣體量或呼出量。出量。肺活量肺活量(VC)臨床意義臨床意義 正常值正常值:男性約男性約3500ml,女性女性2500ml, 肺活量百分比肺活量百分比=肺活量實(shí)測(cè)值肺活量實(shí)測(cè)值/肺活量預(yù)測(cè)值肺活量預(yù)測(cè)值X100% 判斷判斷: 肺活量百分比肺活量百分比80% 正常正常 肺活量百分比肺活量百分比6579% 輕度降低輕度降低 肺活量百分比肺活量百分比5064% 中度降低中度降低 肺活量百分比肺活量百分比3549% 重度降低

4、重度降低 肺活量百分比肺活量百分比35% 極嚴(yán)重降低極嚴(yán)重降低殘氣量殘氣量(RV)與肺總量與肺總量(TLC)的關(guān)糸的關(guān)糸 肺總量正常值肺總量正常值: 男性男性5000ml,女性女性3500ml. 殘殘/總比總比( RV/TCL%)正常值正常值25%判斷判斷: 殘殘/總比總比55% 極重度肺氣腫極重度肺氣腫肺的通氣功能肺的通氣功能 最大通氣量最大通氣量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國(guó)成年人正常男性約100升，女性約80升. MVV%=(MVV實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)值/ MVV預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值)X1

5、00% 判斷判斷: MVV%80% 通氣功能正常通氣功能正常 MVV%6079% 通氣功能輕度降低通氣功能輕度降低 MVV%4059% 通氣功能中度降低通氣功能中度降低 MVV%39% 通氣功能重度降低通氣功能重度降低肺的通氣功能肺的通氣功能 用力肺活量用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量量, 1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速度指最大吸氣后以最快速度1s用用力呼出的氣量力呼出的氣量, 目前認(rèn)為目前認(rèn)為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo)是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo): 輕度氣道阻塞輕度氣道阻塞: FEV1/FVC

6、70%, FEV180% 中度氣道阻塞中度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% FEV1 80% 重度氣道阻塞重度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% 55PaO2 (mmHg ) 6070 5060 50MVV%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 5075 3350 70 5070 50 FEV1 (L) 1.01.5 0.51.0 0.5VC (L) 1.52.0 1.01.5 32mmHg,肺切除會(huì)有危險(xiǎn)肺切除會(huì)有危險(xiǎn).運(yùn)動(dòng)時(shí)脈動(dòng)脈壓運(yùn)動(dòng)時(shí)脈動(dòng)脈壓 “好好”肺的壓力肺的壓力35mmHg,禁忌對(duì)壞肺切除禁忌對(duì)壞肺切除.運(yùn)動(dòng)時(shí)漂浮導(dǎo)管襄阻塞運(yùn)動(dòng)時(shí)漂浮導(dǎo)管襄阻塞 PaO245mmHg,肺切除高度危險(xiǎn)

7、性肺切除高度危險(xiǎn)性.彌散功能彌散功能 DL 50%,肺切除存在高度危險(xiǎn)肺切除存在高度危險(xiǎn).MVV%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 MVV%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值50%,肺切除存在高度危險(xiǎn)肺切除存在高度危險(xiǎn)肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位術(shù)前肺功能檢查術(shù)前肺功能檢查, 是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)pVC %50%,pMVV%50% 開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)頗大開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)頗大pFEV1%70% 無(wú)手術(shù)禁忌無(wú)手術(shù)禁忌,pMVV%6950% 慎重考慮慎重考慮.pMVV%4930% 保守或避免手術(shù)保守或避免手術(shù),對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià)對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性

8、的術(shù)前評(píng)價(jià) 項(xiàng)目項(xiàng)目 安全安全 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 非常危險(xiǎn)非常危險(xiǎn) FEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 50 PaCO2 (mmHg) 45預(yù)測(cè)開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義預(yù)測(cè)開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)的單項(xiàng)指標(biāo)n術(shù)后預(yù)計(jì)術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%）;n計(jì)算公式如下：計(jì)算公式如下： ppoFEV1%=術(shù)前術(shù)前FEV1%（1-切除的功能性肺組織切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）所占的百分?jǐn)?shù)）.要求要求PPO-FEV1%至少大于預(yù)計(jì)值的至少大于預(yù)

9、計(jì)值的33%.食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評(píng)估與術(shù)后食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評(píng)估與術(shù)后ARDS相關(guān)性探討相關(guān)性探討 術(shù)前重度肺功能受損的術(shù)前重度肺功能受損的26例患者中，術(shù)后隨即入例患者中，術(shù)后隨即入ICU15例發(fā)生例發(fā)生ARDS1例例(6 .67)。余。余11例末入例末入ICU病房，發(fā)生病房，發(fā)生ARD4例例(36.3)。MVV%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值60%, FEV1 1.0 .FEV1/FVC% 50n 重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療.Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after

10、 elective oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633643肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估患者預(yù)后的臨床評(píng)估術(shù)前術(shù)前468心臟外科手術(shù)患者心臟外科手術(shù)患者228例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)FEV11.8 L、FEV165,MVV80. 呼吸機(jī)氣管插管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后住院天數(shù)呼吸機(jī)氣管插管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后住院天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性顯著增加，兩組比較差別有顯著性(P80和和FEV1%65可作為評(píng)估心臟病人能否心臟可作為評(píng)估心臟病人能否心臟外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，

11、肺功能測(cè)定對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肺功能測(cè)定對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估作用及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估作用Ferguson提出對(duì)以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)估：提出對(duì)以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)估：p胸部手術(shù)，胸部手術(shù)，p上腹部手術(shù)，上腹部手術(shù)，p有大量吸煙史和咳嗽病史，有大量吸煙史和咳嗽病史，p肥胖，肥胖，p年齡大于年齡大于70歲，歲，p有呼吸系統(tǒng)疾病。有呼吸系統(tǒng)疾病。腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài) 肺功能肺功能 高危病人高危病人通氣通氣呼吸頻率呼吸頻率 25次次/minFEV1 2.0LMVV% 0.4氣體交換氣體交換PaO2 mmHg 45mmHg(A-a)DO2 200mm

12、Hg腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài) 肺功能肺功能 高危病人高危病人循環(huán)循環(huán)ECG 心肌缺血心肌缺血HB 170g/L心肺儲(chǔ)備心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)登樓試驗(yàn) 一次一次45mmHg OR PaO260mmHg腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間或難以脫離呼吸機(jī)或難以脫離呼吸機(jī)。FEV1% 50%FEV1/FVC50%MVV%50%圍術(shù)期改善肺功能減少PPCs措施 術(shù)前準(zhǔn)備：盡早停止吸煙 戒煙后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常 48 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高 1 2 w后痰液分泌減少 4 6 w后肺