醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.

1、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)nosocomial infection surveillance 長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。 全院綜合性監(jiān)測(cè)hospital-wide surveillance 連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)

2、院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)target surveillance 針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。 抗菌藥物antimicrobial agents 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。 抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic出院患

3、者中使用抗菌藥物的比率。 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量。 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。 4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。 4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。 4.3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制

4、度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。 c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告： a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。 c)可能造

5、成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 4.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： a)新建或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。 我院一直在開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)全院醫(yī)院感染的發(fā)生情況，分析發(fā)生感染的可能原因。b)已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以

6、上。 我院目前已開(kāi)展的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有：留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、合理使用抗生素監(jiān)測(cè)。c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。我院每年都已開(kāi)展此項(xiàng)監(jiān)測(cè)。 人員要求： 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。 設(shè)施要求 ：醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 5.2.1 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。 5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。 根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為：全院綜合性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 5.3.1 宜主動(dòng)收集資料。 5.3.2 患

7、者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部門的信息。 5.3.3 病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。 5.3.4收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。 初次初次 訂正訂正 A.1開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 *至 年 月 日 A.2發(fā)生地點(diǎn)： 醫(yī)院（婦幼保健院） 病房（病區(qū)） A.3感染初步診斷： ；*醫(yī)院感染診斷： A.4可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：A.5累計(jì)患者數(shù)： 例， *感染患者數(shù)：例 A.6患者感染預(yù)后情況：痊愈例，正在治療 例，病危例，死亡 例

8、A.7可能傳播途徑：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接觸傳播（ ）、血液體液（ ）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（ ）、不明（? ）； *傳播途徑： A.8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明。 *感染源：A.9感染患者主要相同臨床癥狀： A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果： A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）： A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）： A.13暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開(kāi)始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過(guò)與效

9、果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）： 報(bào)告單位： 填表人： 報(bào)告日期：聯(lián)系人電話（手機(jī)）：詳細(xì)通訊地址與郵政編碼： 填表注意事項(xiàng)：填表注意事項(xiàng)：分初次報(bào)告和訂正報(bào)告，請(qǐng)標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫，帶*號(hào)的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填寫。暴發(fā)事件的詳細(xì)描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚憽?B.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 住院患者（監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。 B.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求） B.2.1 基本情況：監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染

10、切口）。 B.2.2 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無(wú)影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。 B.2.3 監(jiān)測(cè)月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。 B.3 監(jiān)測(cè)方法 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，感染控制專職人員主動(dòng)、持續(xù)地對(duì)調(diào)查對(duì)象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤觀察與記

11、錄。 B.3.1 各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。 B.3.2 各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實(shí)際的、切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并付諸實(shí)施。 B.3.3 專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。 B.3.4 醫(yī)院感染資料的來(lái)源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。 B.4 資料分析 B.4.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率 100%觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。 B.4.2 日醫(yī)院感染發(fā)病率 日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率 1000 B.5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中

12、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。 F.1 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。 F.2 監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。 F.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。 F.4 監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。 F.5 資料分析 F.5.1 不同病原體的構(gòu)成比。 F.5.2 主要革蘭陽(yáng)性細(xì)菌

13、的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.3 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.5 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對(duì)分離數(shù)。 F.5.6 VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.7 革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.6 總結(jié)和反饋 結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。 G.1 調(diào)查對(duì)象 指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。 G.2 調(diào)查內(nèi)容 G.2.1 基

14、本資料：監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 G.2.2 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。 G.2.3 按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。 G.3 調(diào)查方法 G.3.1 應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計(jì)劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。 G.3.2 應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。 G.3.3 填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)

15、查表。 G.3.4 每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。 G.4 資料分析 G.4.1 醫(yī)院感染患病率 醫(yī)院感染患病率= 100% G.4.2 實(shí)查率 實(shí)查率 = 100% G.5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。 G.5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。 H.1 目的：調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。 H.2 調(diào)查對(duì)象住院（出院）病歷和門診處方。 H.3 調(diào)查內(nèi)容 H.3.1 基本資料 調(diào)查日期

16、、住院號(hào)、科室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 H.3.2 使用抗菌藥物資料 感染診斷（全身感染、局部感染、無(wú)感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，給藥途徑（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他）。 H.4 調(diào)查方法 H.4.1 可采用普查和抽樣調(diào)查方法，調(diào)查某日或某時(shí)間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。 H.4.2 宜采用專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運(yùn)行病歷或門診處方。 H.5 資料分析 H.5.1 出院患者抗菌藥物使用率 出院患者抗菌藥物使用