妊娠人群抗病毒治療

1、HBV母嬰傳播相關(guān)問題母嬰傳播相關(guān)問題及替比夫定的臨床研究及替比夫定的臨床研究2概概 要要qHBV感染婦女母嬰傳播的幾個問題感染婦女母嬰傳播的幾個問題q替比夫定對替比夫定對HBV母嬰傳播的阻斷作用母嬰傳播的阻斷作用3母嬰傳播發(fā)生途徑？母嬰傳播發(fā)生途徑？q宮內(nèi)傳播宮內(nèi)傳播q產(chǎn)時傳播產(chǎn)時傳播q產(chǎn)后傳播產(chǎn)后傳播4母嬰傳播發(fā)生機理？母嬰傳播發(fā)生機理？q胎盤感染（生殖細(xì)胞傳遞）胎盤感染（生殖細(xì)胞傳遞）q胎盤滲漏胎盤滲漏qPBMC感染感染5宮內(nèi)感染發(fā)生時間宮內(nèi)感染發(fā)生時間q主要在孕晚期主要在孕晚期6母嬰傳播發(fā)生的主要原因母嬰傳播發(fā)生的主要原因及影響因素及影響因素q孕婦孕婦HBV DNA載量載量q人類遺傳易

2、感性（基因多態(tài)性）人類遺傳易感性（基因多態(tài)性）7妊娠對妊娠對HBV感染孕婦的影響？感染孕婦的影響？q肝病多無惡化肝病多無惡化q產(chǎn)后月內(nèi)發(fā)病風(fēng)險增加產(chǎn)后月內(nèi)發(fā)病風(fēng)險增加q偶有病情惡化偶有病情惡化8妊娠是否會引起肝損？妊娠是否會引起肝損？出現(xiàn)出現(xiàn)ALT異常怎么辦？異常怎么辦？q不會發(fā)生肝損不會發(fā)生肝損q異常時，應(yīng)檢查：異常時，應(yīng)檢查：肝炎病毒肝炎病毒產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥9HBV感染婦女妊娠后相關(guān)問題感染婦女妊娠后相關(guān)問題是否要終止妊娠？是否要終止妊娠？原則上不要終止妊娠原則上不要終止妊娠要不要剖腹產(chǎn)？要不要剖腹產(chǎn)？v 不需要不需要v 第二產(chǎn)程延長、嚴(yán)重并發(fā)癥除外第二產(chǎn)程延長、嚴(yán)重并發(fā)癥除外10HB

3、V感染患者妊娠前相關(guān)問題感染患者妊娠前相關(guān)問題qHBV感染男、女能否結(jié)婚？感染男、女能否結(jié)婚？能能qHBV感染的女性能否生育？感染的女性能否生育？能能q男方是正在抗病毒的慢乙肝患者，女方能妊娠嗎？男方是正在抗病毒的慢乙肝患者，女方能妊娠嗎？能能11相關(guān)預(yù)防問題？相關(guān)預(yù)防問題？q對對HBV密切接觸的孕婦如何預(yù)防？密切接觸的孕婦如何預(yù)防？ 接種乙肝疫苗或加用接種乙肝疫苗或加用HBIgq以往用以往用HBIg,在產(chǎn)婦孕后期注射有效嗎？在產(chǎn)婦孕后期注射有效嗎？ 現(xiàn)在用更有效的抗病毒治療現(xiàn)在用更有效的抗病毒治療q為何要給為何要給HBV感染孕婦的新生兒注射感染孕婦的新生兒注射HBIg？ 聯(lián)合主、被動免疫預(yù)防

4、效果好（二針聯(lián)合主、被動免疫預(yù)防效果好（二針HBIg 、四次乙肝疫、四次乙肝疫苗）苗）12哪些哪些HBV感染孕婦要抗病毒治療？感染孕婦要抗病毒治療？qHBV DNA104HBV攜帶者攜帶者慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎患者13HBV感染孕婦為何要用替比夫定抗病毒？感染孕婦為何要用替比夫定抗病毒？q使使HBV DNA降至降至104以下以下14HBV感染孕婦何時應(yīng)用替比夫定？感染孕婦何時應(yīng)用替比夫定？q孕時孕時q孕月孕月q孕后期孕后期15應(yīng)用替比夫定的孕婦何時能停藥？應(yīng)用替比夫定的孕婦何時能停藥？q對于攜帶者，產(chǎn)后一月停藥對于攜帶者，產(chǎn)后一月停藥q慢肝孕婦按指南停藥慢肝孕婦按指南停藥16如何判定母嬰

5、傳播阻斷成功？如何判定母嬰傳播阻斷成功？q無無HBsAg、HBeAg陽性陽性q無無HBV DNA陽性陽性17概概 要要qHBV感染婦女母嬰傳播的幾個問題感染婦女母嬰傳播的幾個問題q替比夫定對替比夫定對HBV母嬰傳播的阻斷作用母嬰傳播的阻斷作用背背 景景n在亞洲，母嬰傳播是在亞洲，母嬰傳播是HBV感染的主要途徑。感染的主要途徑。n盡管有接種免疫，高載量的病毒仍有盡管有接種免疫，高載量的病毒仍有10-30% 的機會通過的機會通過宮內(nèi)傳播感染嬰兒。宮內(nèi)傳播感染嬰兒。n在妊娠在妊娠3期使用拉米夫定治療，可以明顯減少宮內(nèi)傳播。期使用拉米夫定治療，可以明顯減少宮內(nèi)傳播。n替比夫定是替比夫定是FDA妊娠妊娠

6、B類藥，抑制病毒強于拉米夫定，是類藥，抑制病毒強于拉米夫定，是否也可以用于母嬰阻斷？否也可以用于母嬰阻斷？研究設(shè)計研究設(shè)計95 對照組（無治療）對照組（無治療）基線基線 (20 30) 妊妊娠周數(shù)娠周數(shù) 95 治療組（替比夫定治療組（替比夫定600 mg/d ）分娩分娩出生后出生后4 周周出生后出生后28 周周血血 HBV DNAHBV 血清學(xué)血清學(xué)肝功能肝功能安全性安全性HBV DNAHBV 血清學(xué)血清學(xué)肝功能肝功能出生缺陷出生缺陷安全性安全性血液檢查血液檢查出生缺陷出生缺陷安全性安全性血液檢查血液檢查安全性隨訪安全性隨訪190 例HBeAg + 且 DNA 6xlog10 c/mL的妊娠女

7、性嬰兒免疫接種表嬰兒免疫接種表出生時出生時24小時小時出生后出生后4周周出生后出生后24周周HBIG 200 IU HB Vaccine 20 ug *HB Vaccine 20 ug HB Vaccine 20 ug 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)年齡年齡: 2040歲歲孕齡孕齡: 2032周周血血 HBsAg + 且且 HBeAg +HBV DNA水平水平1.0 6 log10 copies/mL知情同意書知情同意書排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)丈夫感染丈夫感染HBV者者合并感染肝炎合并感染肝炎A, C, D, E 或或 HIV 病毒病毒 3維超聲顯示有胎兒畸型者維超聲顯示有胎兒畸型者有流

8、產(chǎn)征象或因此而進(jìn)行治療者有流產(chǎn)征象或因此而進(jìn)行治療者妊娠前妊娠前6個月內(nèi)接受過抗病毒治療者個月內(nèi)接受過抗病毒治療者目前使用免疫調(diào)節(jié)劑目前使用免疫調(diào)節(jié)劑, 細(xì)胞毒藥物及激素者細(xì)胞毒藥物及激素者 母嬰分布情況母嬰分布情況 所有使用替比夫定患者均在所有使用替比夫定患者均在APR注冊（注冊（the antiretroviral pregnancy registry）95 例嬰兒進(jìn)入分析（1對雙胞胎）替比夫定組95例對照組95例190 例母親入組1 例退出3 例退出94 例母親進(jìn)入分析92 例母親進(jìn)入分析92 例嬰作進(jìn)入分析產(chǎn)后7月: 6對母嬰脫落 產(chǎn)后1月: 沒有母嬰脫落 母親基線值母親基線值Shan

9、ghai Kehua Bio-engineering Co, Ltd, China PCR-based assay; LLQ = 500 copies/mL. 替比夫定可以明顯降低母親替比夫定可以明顯降低母親HBV DNA水平水平Mean HBV DNA Level (log10 copies/mL) 基線分娩前X2 =37.827 P 0.001替比夫定組(n = 94)對照組 (n = 92)*Shanghai Kehua Bio-engineering Co, Ltd, China PCR-based assay; LLQ = 500 copies/mL. P = 0.134P 0.001P 0.0018.07 7.94 2.35 7.83 (%) of infant HBsAg + with or without detectable DNA替比夫定組嬰兒(n = 95)P 0.001出生時出生后28周隨訪（靈敏性分析） 出生后28周隨訪（ITT分析*）30.43%6.32%0%8.70%2.11%13.04%對照組嬰兒(n = 92)8/9212/9228/926/950/952/95*ITT 分析基于 ：脫落 = 失敗P =0.003P =0.004替比夫定明顯減少母嬰傳播母親安全性*沒有因為藥物不良反應(yīng)而終止治療7例發(fā)生