起搏器的特殊功能及心電圖表現(xiàn)

1、起搏器的特殊功能及起搏器的特殊功能及心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)病 例無傳導(dǎo)無傳導(dǎo)80毫秒后發(fā)放感知閾值及起搏參數(shù)MVP 運作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為 DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AV Conduction Check positiveAV傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為AAIRAV Conduction Check failed再檢測 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLos

2、s of conduction回望4個周期中，2個心室事件丟失AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AT/AFendsAAI(R) Mode ：基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏PR 間期僅受基礎(chǔ)心房率或感知器頻率的限制；只需先于下個AS or AP 發(fā)生VS 事件MVP基礎(chǔ)運作心室備用：僅在暫時失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏MVP基礎(chǔ)運作DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)時，需要心室支持MVP基礎(chǔ)運作MVP運作細節(jié)VSASVPASASVSASVSASA-A Escape80msMVP運作細節(jié)長間歇后的As-Vp=AA間期80ms，發(fā)生

3、 房室阻滯的p波后可出現(xiàn)兩者情況： ApVp=80msAsVp（可變）=As-VpAsAs（可變）Holter 心電圖無傳導(dǎo)無傳導(dǎo)80ms后發(fā)放MVP的優(yōu)勢01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0此患者為間歇性II度AVB目前Vp為6.3生理性起搏再認識 減少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏自動AV間期調(diào)整功能鼓勵自身下傳 自動延長AV間期 自動AV搜索功能, 房室結(jié)優(yōu)先功能- SJMAICS (自動自身傳導(dǎo)搜索功能) VIP功能(心室自身優(yōu)先功能) 臨床意義:鼓勵自身下傳，減少不

4、必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏心室自身優(yōu)先功能由于搜索到R波，激活VIP開始搜索 心電圖意義：可出現(xiàn)I度AVB伴或不伴束支阻滯SAV隨自身心率增加而縮短自動AV間期調(diào)整功能頻率適應(yīng)性AV間期 PAV隨起搏頻率增加而縮短休息時PAV：150 毫秒活動時PAV： 120 毫秒自動AV間期調(diào)整功能頻率適應(yīng)性AV間期 病例：一名植入5286型DDD起搏器患者常規(guī)隨訪結(jié)束時，移去程控頭時記錄到的體表心電圖自動閾值奪獲功能 以下情況，AutoCapture自動閾值搜索啟動 在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自動進行 在Victory之前的起搏器，每8h自動進行 閾值突然升高(連續(xù)兩次

5、失奪獲) 移去磁鐵(如果磁鐵放置了5秒以上) 移去程控頭 通過程控儀進行AutoCapture閾值測試 在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)AMS終止后AutoCapture自動閾值搜索過程程控頭移去AV=50ms, 連續(xù)2次測試脈沖奪獲，因此無后備脈沖發(fā)放AV=50ms，連續(xù)2次測試脈沖失奪獲，間隔100ms后備脈沖發(fā)放，與自身下傳融合AutoCaptureAutoCapture運作心電圖特征運作心電圖特征 AutoCapture在運作時 心房感知時，可出現(xiàn)心室發(fā)放兩個脈沖信號，且前一個心室脈沖發(fā)放時PV間期很短（25ms），距離后一個能奪獲心室的脈沖間隔約

6、為100ms； 當心房起搏時，可出現(xiàn)一個心動周期內(nèi)會發(fā)生有三個脈沖發(fā)放，且前兩個脈沖間隔很短（50ms），后兩個脈沖間距約為100ms； 大多數(shù)情況下，起搏狀態(tài)改變均為成對出現(xiàn)自動閾值奪獲功能起搏閾值：指脈沖剌激能奪獲心臟的最低輸出(電流)水平安全范圍(Safety Margin)：起搏閾值與起搏器實際輸出之間的差別Two Fold Safety Margin4.83.93.02.11.20.32:28:093:07:213:15:093:22:213:30:094:06:214:14:094:21:214:29:095:06:215:14:095:21:215:29:09Mnt:day:hr

7、Total Time Sampled: 83d 12h 0m 0sSamp. Rate: 12hSamp. Mode: CONTINUOUSSamp. Source: THRESHOLDThreshold Counter: 5Counters Last Cleared: Feb 28 1995 9:54 am 180 HrScaleStimulation ThresholdStimulation Threshold Diagram LC= CaptureL = Loss of CaptureB= Backup Safety PulseCCCC 1.5V1.75V1.5V1.5V1.75V1.6

8、25V1.75V4.5V4.5V4.5V4.5V4.5V 2.0V+0.25V-0.25V+0.25V+0.125V+0.125VThreshold1.75VLBLBLBLB1.75V1.5V1.625V4.5VLBLBCC 2.0V患者 男， 因SSS植入DDD起搏器，術(shù)后出現(xiàn)房顫為什么出現(xiàn)房顫后，心率由快變慢？患者 男，植入DDD起搏器后出現(xiàn)房顫為什么出現(xiàn)房顫后，心率由快變慢？自動起搏方式轉(zhuǎn)換功能工作原理又稱自動模式轉(zhuǎn)換功能（AMS）：當患者發(fā)作陣發(fā)性房性快速心律失常時，起搏器從心房跟蹤方式（DDD或DDDR） 自動轉(zhuǎn)換成非心房跟蹤方式（DDI、DDIR），而當心律失常終止后又自動恢復(fù)成跟

9、蹤方式（DDD或DDDR）患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），術(shù)后第2天出現(xiàn)心動過速，心電圖顯示為寬QRS波心動過速，頻率為130次/分活動右上肢誘發(fā)心動過速患者，女性，因SSS植入DDD起搏器，1個月隨訪時訴，活動右上肢感心悸，活動停止后優(yōu)勢心悸仍持續(xù)，屏氣能終止。屏氣后心動過速終止活動右上肢后再次誘發(fā)心動過速,放磁鐵后動過速終止A V移去磁鐵測試P波高度為4mV,將心房感知敏感度由0.5mV程控為1.5mV, PVARP由275ms程控為350ms,反復(fù)活動右上肢不再誘發(fā)心動過速.反復(fù)活動右上肢誘發(fā)心動過速診斷:心房感知過度誘發(fā)P

10、MT(感知肌電位)處理:降低心房感知度（程控感知為雙極），延長PVARP pacemaker-mediated tachycardia， PMT是指植入雙腔起搏器后，由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種由起搏器參與的環(huán)形運動性心動過速起搏器介入性心動過速 p寬QRS心動過速， 無房室分離p若P波能被識別則如同VAT工作方式，若不能看到P波，則如同起搏器頻率奔放的心電圖p心動過速頻率為起搏器的上限頻率，也可低于上限頻率PMT的心電圖特征：患者，女，因SSS植入DDD起搏器（Biotronic Actros D)，Holter檢查示：心房部分感知不足，部分不起搏。有心室安全起搏。心室安全起搏心房感知不足，順序

11、發(fā)放AV脈沖，AV間期正常交叉感知 交叉感知是感知由非本心腔傳導(dǎo)而來的刺激信號，造成起搏器抑制反應(yīng),是雙腔起搏器特有的。DDD / 70 / 120心室安全起搏 在一個心房起搏事件后，會開始一個心室安全起搏間期 如果在安全起搏窗口發(fā)生一個心室感知，一個起搏脈沖會在縮短的間期內(nèi) (110 ms) 發(fā)送心房后心室空白期 起搏房室間期心室安全起搏窗口PVARP心室安全起搏AVPVARPPVARPAV110 ms 心室感知 心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心房起搏心室安全起搏 交叉感知 心房感知不足 交界區(qū)心律 室性加速性心律DDD/70/120/180msAV=110msHR=76bpmAV

12、=180msHR=70bpm基礎(chǔ)頻率70bpm，AA857msVAAAAV857180ms677ms心室安全起搏時，AV110msAAAVVA677ms110ms787ms起搏頻率60000/78776bpmDDD/70/120/180msAV=110msHR=76bpmAV=180msHR=70bpm診斷：交叉感知處理：降低心房輸出電壓 降低心室感知敏感度（值變大）常見的起搏器特殊功能及心電圖表現(xiàn)l自動AV間期調(diào)節(jié)AV間期自動延長：最小化心室起搏（SSS）頻率適應(yīng)性AV：AV間期隨頻率變化（AVB）l自動閾值奪獲功能間隔很短的2個或3個脈沖信號，特殊現(xiàn)象成對出現(xiàn)l自動起搏方式轉(zhuǎn)換房顫時自動模

13、式轉(zhuǎn)換：DDD與DDI自動轉(zhuǎn)換MVP功能：AAI與DDD自動轉(zhuǎn)換（有II度AVB）l抗起搏器介導(dǎo)性心動過速功能寬QRS心動過速，QRS前有起搏信號l心室安全起搏為防止交叉感知設(shè)計，但經(jīng)常出現(xiàn)在心房感知不足時，表現(xiàn)為間隔很短的2個脈沖信號（AV110ms）生理性起搏再認識 減少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏 PAV隨起搏頻率增加而縮短休息時PAV：150 毫秒活動時PAV： 120 毫秒自動AV間期調(diào)整功能頻率適應(yīng)性AV間期AutoCaptureAutoCapture運作心電圖特征運作心電圖特征 AutoCapture在運作時 心房感知時，可出現(xiàn)心室發(fā)放兩個脈沖信號，且前一個心室脈沖發(fā)放時PV間期很短（25ms），距離后一個能奪獲心室的脈沖間隔約為100ms； 當心房起搏時，可出現(xiàn)一個心動周期內(nèi)會發(fā)生有三個脈沖發(fā)放，且前兩個脈沖間隔很短（50ms），后兩個脈沖間距約為100ms； 大多數(shù)情況下，起搏狀態(tài)改變均為成對出現(xiàn)患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），術(shù)后